Приложение N 5. Отчет об осуществлении расходов источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета на софинансирование расходных обязательств возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 5
к Соглашению N _____ от "___" _______ 20___ г.
о предоставлении в 20___ году субсидии из федерального
бюджета бюджету ________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на софинансирование расходных обязательств
_____________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
возникающих при оказании высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации

                                                Отчет*

         об осуществлении расходов бюджета ________________________________________________,

                                           (наименование субъекта Российской Федерации)

источником   финансового   обеспечения   которых  является  субсидия   из  федерального   бюджета   на

софинансирование расходных обязательств _____________________________________________________________,

                                                 (наименование субъекта Российской Федерации)

возникающих  при  оказании  высокотехнологичной  медицинской  помощи гражданам  Российской  Федерации,

                     на 1 ___________ 20___ г. (по итогам ___ квартала 20___ г.)

Поступило средств из федерального бюджета в бюджет субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)	N п/п	Наименование медицинской организации	Перечислено медицинским организациям средств		Израсходовано медицинскими организациями средств
			федерального бюджета (тыс. руб.)	бюджета субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)	федерального бюджета (тыс. руб.)	бюджета субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7
Итого по субъекту Российской Федерации

_____________________________________________________________     _____________   _____________________

(должность руководителя уполномоченного органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации)                               (подпись)           (Ф.И.О.)

                                                                                 М.П.

------------------------------

* Заполняется нарастающим итогом.