Приложение N 2. Отчет об оказании высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Соглашением о предоставлении субсидии из федерального бюджета на софинансирование расходных обязательств возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 2
к Соглашению N ____ от "___" _________ 20___ г.
о предоставлении в 20___ году субсидии из
федерального бюджета бюджету
________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на софинансирование расходных обязательств
________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
возникающих при оказании высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской
Федерации

Отчет*
об оказании высокотехнологичной медицинской помощи в
____________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в соответствии с Соглашением от "___" _________ 20 ____г. N ___
о предоставлении в 20___ году субсидии из федерального бюджета бюджету
___________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

на софинансирование расходных обязательств
___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи
гражданам Российской Федерации
на 1_________ 20___ г. (по итогам ____ квартала 20___ г.)

Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП)	Выполнено объемов ВМП (чел.)	В том числе детям (чел.)
1	2	3
Итого:

______________________________________________________   ________________  ___________________________

   (должность руководителя медицинской организации)         (подпись)               (Ф.И.О.)

                                                                         М.П.

------------------------------

* Заполняется нарастающим итогом.