Приложение N 3. Отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета на софинансирование расходных обязательств возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 3
к Соглашению N__ от "___" _________ 20___ г.
о предоставлении в 20___ году субсидии из
федерального бюджета бюджету
________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на софинансирование расходных обязательств
________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
возникающих при оказании высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской
Федерации

                                 Отчет*

о расходах, источником финансового обеспечения которых является субсидия

из федерального бюджета бюджету ________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации)

              на  софинансирование расходных  обязательств

              ___________________________________________,

              (наименование субъекта Российской Федерации)

возникающих   при   оказании  высокотехнологичной   медицинской   помощи

              гражданам      Российской     Федерации    в

              ____________________________________________

                (наименование медицинской организации)

       на 1 _________ 20___ г. (по итогам ___ квартала 20___ г.)

Поступило средств		Израсходовано средств
федерального бюджета (тыс. руб.)	бюджета субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)	федерального бюджета (тыс. руб.)	бюджета субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)
1	2	3	4

________________________________________________  _________  ___________

(должность руководителя медицинской организации)  (подпись)   (Ф.И.О.)

                                                          М.П.

------------------------------

* Заполняется нарастающим итогом.