Приложение N 4. Отчет о достижении значения показателя результативности предоставления субсидии, установленного Соглашением о предоставлении субсидии из федерального бюджета на софинансирование расходных обязательств возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 4
к Соглашению N__ от "___" _________ 20___ г.
о предоставлении в 20___ году субсидии из
федерального бюджета бюджету
________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на софинансирование расходных обязательств
________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
возникающих при оказании высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской
Федерации

                                 Отчет*

о  достижении   значения   показателя   результативности  предоставления

субсидии, установленного Соглашением N ___ от _____ "___" _____ 20___ г.

       о предоставлении в 20___ году субсидии из федерального

          бюджета бюджету ___________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

              на  софинансирование расходных  обязательств

              ___________________________________________,

              (наименование субъекта Российской Федерации)

возникающих   при  оказании   высокотехнологичной   медицинской   помощи

                    гражданам Российской Федерации,

       на ___________ 20___ г. (по итогам ___ квартала 20___ г.)

N п/п	Наименования медицинских организаций	Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП)	Выполнено объемов ВМП (чел.)	В том числе детям (чел.)
1	2	3	4	5
		Итого:
		Итого:
По субъекту Российской Федерации		Итого:

_______________________________________  __________  ___________________

(должность руководителя уполномоченного  (подпись)        (Ф.И.О.)

органа  исполнительной власти  субъекта

Российской Федерации)

                                                    М.П.

------------------------------

* Заполняется нарастающим итогом.