Приложение N 2. Форма заявки о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 4 февраля 2013 г. N 49н

Форма заявки
о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

                                                Заявка

                  о предоставлении в 20___ субсидии из федерального бюджета бюджету

                  _________________________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации)

на софинансирование расходных обязательств ___________________________________________________________,

                                                 (наименование субъекта Российской Федерации)

возникающих  при  оказании  высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам  Российской  Федерации

Наименование расходного обязательства субъекта Российской Федерации, на осуществление которого предоставляется субсидия из федерального бюджета	Размер средств, предусмотренных в бюджете субъекта Российской Федерации на финансирование расходного обязательства в _______ году (тыс. руб.)	Установленный размер субсидии на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, на _______ год (тыс. рублей)	Запрашиваемый объем средств (в пределах установленного на год размера субсидии на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации) (тыс. рублей)	Предполагаемый срок возникновения денежного обязательства субъекта Российской Федерации по финансированию расходного обязательства в году
1	2	3	4	5
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи				1-е полугодие года
				2-е полугодие года

______________________________________________________________   _____________   _____________________

(должность  руководителя   Высшего   исполнительного    органа     (Подпись)            (Ф.И.О)

власти субъекта Российской Федерации или уполномоченного лица)

                                                                             М.П.

Дата "___" _________ 20___ г.