Приложение N 1. Форма заявления застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

Приложение N 1

Форма

     ____________________________________________________________

       (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                         Российской Федерации)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного

              фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

     Я,__________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+                                  +-+

(число, месяц, год рождения)          Пол: мужской | |

                                                   +-+

                                                   +-+

                                           женский | |

                                                   +-+

                             (нужное отметить знаком Х)

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

 (номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного страхования)

осуществляющий   (осуществляющая)  формирование  накопительной  части

трудовой пенсии в негосударственном пенсионном фонде

___________________________________________________________,

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

прошу  осуществлять дальнейшее  формирование накопительной части моей

трудовой  пенсии   через  Пенсионный   фонд  Российской  Федерации  и

направить   все   средства,   учтенные   в  специальной  части  моего

индивидуального лицевого счета, в управляющую компанию:

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(ИНН управляющей компании)

     ___________________________________________________________

               (наименование управляющей компании)

     ___________________________________________________________

             (наименование инвестиционного портфеля*)

     На финансирование накопительной части моей трудовой пенсии прошу

направлять:

     +-+

     | |

     +-+ 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса**

     +-+

     | |

     +-+ 2,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса**

Нужное отметить знаком Х

+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+             __________________________________

(дата заполнения заявления)     (подпись застрахованного лица)

+---------------------------------+----------------------------------+

|                                 |                                  |

|Служебные отметки Пенсионного    |Место удостоверительной надписи   |

|фонда Российской Федерации       |                                  |

+---------------------------------+----------------------------------+

_____________________________

* Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

** Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе, которые выбирают расширенный инвестиционный портфель государственной управляющей компании или инвестиционный портфель государственных ценных бумаг государственной управляющей компании.