Приложение А.4. Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности ОСИ

Приложение А.4

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ОСЗН
________________________
________________________
"____" ____________ 20___г.

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
объекта социальной инфраструктуры
К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
N ________________

_______________________________ Наименование территориального образования субъекта Российской Федерации

"____" ____________ 20___ г.

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ______________________________________

1.2. Адрес объекта _________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта

- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м

- часть здания __________ этажей (или на __________ этаже), _______ кв. м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); _______________ кв. м

1.4. Год постройки здания ______, последнего капитального ремонта _______

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) ___________________________________

________________________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ______________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация _______________________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

______________________________________________________________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту

______________________________________________________________

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

3.2.2 время движения (пешком) ________________________ мин

3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать ___________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (__________________)

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания

N п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*
1.	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

______________________________

* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД"

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов*	Приложение
			N на плане	N фото
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)

______________________________

* Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности ОСИ:

______________________________________________________________

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

N п\п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8.	Все зоны и участки

______________________________

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

      4.2. Период проведения работ ______________________________________

в рамках исполнения _____________________________________________________

                   (указывается наименование документа: программы, плана)

      4.3 Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения

работ по адаптации ______________________________________________________

Оценка результата исполнения программы, плана  (по состоянию доступности)

_________________________________________________________________________

      4.4. Для   принятия   решения   требуется,   не  требуется  (нужное

подчеркнуть):

      4.4.1. согласование на Комиссии ___________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения

      доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)

      4.4.2. согласование   работ   с   надзорными   органами   (в  сфере

проектирования и строительства, архитектуры, охраны памятников,  другое -

указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      4.4.3. техническая    экспертиза;    разработка    проектно-сметной

документации;

      4.4.4. согласование с   вышестоящей   организацией   (собственником

объекта);

      4.4.5. согласование с общественными организациями инвалидов _______

________________________________________________________________________;

      4.4.6. другое ____________________________________________________.

      Имеется   заключение   уполномоченной   организации   о   состоянии

доступности объекта (наименование документа и выдавшей  его  организации,

дата), прилагается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      4.7. Информация    может   быть   размещена  (обновлена)  на  Карте

доступности субъекта Российской Федерации _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

ПРИЛОЖЕНИЯ:

Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к объекту	на __________ л.
2. Входа (входов) в здание	на __________ л.
3. Путей движения в здании	на __________ л.
4. Зоны целевого назначения объекта	на __________ л.
5. Санитарно-гигиенических помещений	на __________ л.
6. Системы информации (и связи) на объекте	на __________ л.
Результаты фотофиксации на объекте _________	на __________ л.
Поэтажные планы, паспорт БТИ _______________	на __________ л.

Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Руководитель

рабочей группы        _____________________________        ______________

                            (Должность, Ф.И.О.)               (Подпись)

Члены рабочей группы  _____________________________         _____________

                           (Должность, Ф.И.О.)                (Подпись)

                      _____________________________         _____________

                            (Должность, Ф.И.О.)               (Подпись)

В том числе:

представители общественных

организаций инвалидов _____________________________         _____________

                            (Должность, Ф.И.О.)               (Подпись)

                      _____________________________         _____________

                           (Должность, Ф.И.О.)                (Подпись)

представители организации,

расположенной на объекте __________________________          ____________

                            (Должность, Ф.И.О.)               (Подпись)

                         __________________________          ____________

                             (Должность, Ф.И.О.)               (Подпись)

Управленческое решение согласовано "____" ____________ 20___ г.

(протокол N _____)

Комиссией (название) ____________________________________________________