Приложение N 8. Заявление на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим

Приложение N 8
к Административному регламенту (п. 18)

 

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в

 российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов*(1), где установлен пограничный режим

 

 Прошу разрешить проведение ____________________________________________________________________________

                                              (наименование

 _______________________________________________________________________________________________________

                                              деятельности)

 

 Место (район, координаты) осуществления деятельности __________________________________________________

 

 _______________________________________________________________________________________________________

 

 Время осуществления деятельности с ____ __________________ 20___ г. по ____ _________________ 20___ г.,

 

 в светлое время суток с     час.      мин.    до      час.      мин.

 ____________________________________________________________________

 

 Количество участников ___________________________________  человек(а) согласно прилагаемому списку*(2).

                             (указывается прописью)

 

 Используемые промысловые и иные суда, другие средства _________________________________________________

                                                                    (тип, наименование,

 _______________________________________________________________________________________________________

                             номер промысловых и иных судов, других средств)

 

 Ответственный за осуществление деятельности:

 

 фамилия __________________________________________ имя ________________________________________________

 

 отчество _________________________________________ дата и место рождения ______________________________

                                                                                 (число, месяц,

 _______________________________________________________________________________________________________

                   год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

 

 Место работы (учебы), военной службы (службы)*(3) _____________________________________________________

                                                          (полное наименование предприятия,

 _______________________________________________________________________________________________________

        учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)

 

 Номер служебного (рабочего) телефона __________________________________________________________________

 

 Место жительства (пребывания) _________________________________________________________________________

                                               (нужное подчеркнуть, указывается

 _______________________________________________________________________________________________________

                                              полный адрес)

 

                                           (оборотная сторона)

 

 Номер домашнего телефона ______________________________________________________________________________

 

 Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________

                                                                (вид)

 _________________ N______________________________________ выдан _______________________________________

     (серия)                                                             (наименование органа,

 _______________________________________________  _____________________________________________ _____ г.

 выдавшего документ, удостоверяющий личность)     (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

 

 Дополнительная информация, просьбы*(4) ________________________________________________________________

 

 _______________________________________________________________________________________________________

 

 

 

                                                    Заявитель _________________ ________________________

                                                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

                                                           М.П*(5).

 

 ____ _______________________ 20____ г.

 

------------------------------

*(1) Далее - деятельность.

*(2) В списке указываются фамилия, имя, отчество и сведения о документе, удостоверяющего личность участника (вид, серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность).

*(3) Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.

*(4) В этой графе указывается способ получения разрешения заявителем.

*(5) Заявление скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.