Приложение N 5. Ходатайство о выдаче индивидуального пропуска

Приложение N 5
к Административному регламенту (п. 17)

 

 _____________________________________________________

  (наименование предприятия, объединения предприятий,

 _____________________________________________________

              организации, учреждения,

 _____________________________________________________

             общественного объединения)

 

 

 

 

 

                                               ХОДАТАЙСТВО

 

 

 Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону ___________________________

 

 _______________________________________________________________________________________________________

             (место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)

 

 сроком пребывания до _____ ___________________________ 20___ г.

 

 Цель въезда (прохода) в пограничную зону ______________________________________________________________

 

 Дата въезда (прохода) в пограничную зону _____ ___________________________ 20___ г.

 

 Транспортное средство*(1) ________________________________ ____________________________________________

                                      (тип)                                   (марка)

 _______________________________________________ _______________________________________________________

    (государственный регистрационный знак)                   (идентификационный номер (VIN)

 

 

 

 

 Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство:

 

 фамилия __________________________________________ имя ________________________________________________

 

 отчество _________________________________________ дата и место рождения ______________________________

                                                                                     (число, месяц,

 _______________________________________________________________________________________________________

                        год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

 

 Место работы (учебы), военной службы (службы)*(2) _____________________________________________________

                                                               (полное наименование предприятия,

 _______________________________________________________________________________________________________

         учреждения, организации, учебного заведения, воинской части*(3), занимаемая должность)

 

 Номер служебного (рабочего) теелфона*(2) ______________________________________________________________

 

 Место жительства (пребывания)*(2) _____________________________________________________________________

                                              (нужное подчеркнуть, указывается полный адрес)

 _______________________________________________________________________________________________________

 

 

                                           (оборотная сторона)

 

 Номер домашнего телефона*(4) __________________________________________________________________________

 

 Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________

                                                                     (вид)

 _________________ N______________________________________ выдан _______________________________________

      (серия)                                                            (наименование органа,

 _______________________________________________  _____________________________________________ _____ г.

 выдавшего документ, удостоверяющий личность)     (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

 

 С ним следуют дети, не имеющие паспортов*(4) __________________________________________________________

                                                                         (фамилия, имя

 _______________________________________________________________________________________________________

                                       и возраст каждого ребенка)

 

 Дополнительная информация, просьбы*(5) ________________________________________________________________

 

 _______________________________________________________________________________________________________

 

 

 

                                                  Руководитель ________________ ________________________

                                                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

 

                                                           М.П*(6).

 

 

 ____ _______________________ 20____ г.

 

------------------------------

*(1) Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.

*(2) Графы не заполняются в отношении несовершеннолетних, не имеющих паспортов, находящихся на попечении соответствующих учреждений или организаций.

*(3) Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.

*(4) Графы не заполняются в отношении несовершеннолетних, не имеющих паспортов, находящихся на попечении соответствующих учреждений или организаций.

*(5) В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.

*(6) Ходатайство скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.