Приложение N 2. Заявление о выдаче индивидуального пропуска

Приложение N 2
к Административному регламенту (п. 17)

 

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону ___________________________

 

 _______________________________________________________________________________________________________

             (место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)

 

 сроком пребывания до ______ __________________________________ 20____ г.

 

 Цель въезда (прохода) в пограничную зону ______________________________________________________________

 

 Дата въезда (прохода) в пограничную зону       ______ ______________________________________ 20_____ г.

 

 Транспортное средство* ___________________________________ ____________________________________________

                                    (тип)                                       (марка)

 _____________________________________________________ _________________________________________________

      (государственный регистрационный знак)                      (идентификационный номер (VIN)

 

 

 О себе (приглашаемом лице) сообщаю следующие сведения:

 

 фамилия __________________________________________ имя ________________________________________________

 

 отчество _________________________________________ дата и место рождения ______________________________

 

 _______________________________________________________________________________________________________

            (число, месяц, год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

 

 Место работы (учебы), военной службы (службы)** _______________________________________________________

                                                             (полное наименование предприятия,

 _______________________________________________________________________________________________________

           учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)

 

 Номер служебного (рабочего) телефона __________________________________________________________________

 

 Место жительства (пребывания) _________________________________________________________________________

                                                   (нужное подчеркнуть, указывается

 _______________________________________________________________________________________________________

                                              полный адрес)

 

 Номер домашнего телефона ______________________________________________________________________________

 

 Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________

                                                  (вид)

 ____________________________ N_________________________________ выдан _________________________________

           (серия)                                                            (наименование органа,

 ____________________________________________         ________ ______________________________________ г.

 выдавшего документ, удостоверяющий личность)         (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

 

                                           (оборотная сторона)

 

 Со мной следуют дети, не имеющие паспортов ____________________________________________________________

                                                                      (фамилия, имя

 _______________________________________________________________________________________________________

                                       и возраст каждого ребенка)

 

 Дополнительная информация, просьбы*** _________________________________________________________________

 

 _______________________________________________________________________________________________________

 

                                           Заявитель ____________________ ______________________________

                                                          (подпись)            (расшифровка подписи)

 

 

 _____ _____________________ 20____ г.

 

------------------------------

* Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.

** Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.

*** В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.