Приложение N 3. Заявление о выдаче индивидуального пропуска несовершеннолетнему

Приложение N 3
к Административному регламенту (п. 17)

 

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 Прошу выдать индивидуальный пропуск несовершеннолетнему, не имеющему паспорта, законным  представителем

 которого я являюсь, для въезда (прохода) в пограничную зону ___________________________________________

 

 _______________________________________________________________________________________________________

             (место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)

 

 сроком пребывания до _______ ______________________________ 20___ г.

                                   (число, месяц, год)

 

 О несовершеннолетнем сообщаю следующие сведения:

 

 фамилия __________________________________________ имя ________________________________________________

 

 отчество _________________________________________ дата и место рождения ______________________________

                                                                                    (число, месяц,

 _______________________________________________________________________________________________________

                    год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

 

 Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего _________________________________________________

                                                                           (вид)

 ________________ N_________________________________ выдан _____________________________________________

     (серия)                                                          (наименование органа,

 _________________________________________________ __________________________________________________ г.

   выдавшего документ, удостоверяющий личность)    (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

 

 

 О себе сообщаю следующие сведения:

 

 фамилия __________________________________________ имя ________________________________________________

 

 отчество _________________________________________ дата и место рождения ______________________________

                                                                                  (число, месяц,

 _______________________________________________________________________________________________________

                    год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

 

 Категория законного представителя* ____________________________________________________________________

 

 Место работы (учебы), военной службы (службы)** _______________________________________________________

                                                          (полное наименование предприятия,

 _______________________________________________________________________________________________________

           учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)

 

 Номер служебного (рабочего) телефона __________________________________________________________________

 

 Место жительства (пребывания) _________________________________________________________________________

                                                    (нужное подчеркнуть, указывается

 _______________________________________________________________________________________________________

                                              полный адрес)

 

 Номер домашнего телефона ______________________________________________________________________________

 

                                           (оборотная сторона)

 

 Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________

                                                                 (вид)

 

 ________________ N_________________________________ выдан _____________________________________________

 (серия)                                                             (наименование органа,

 _________________________________________________ __________________________________________ _______ г.

   выдавшего документ, удостоверяющий личность)    (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

 

 Дополнительная информация, просьбы*** _________________________________________________________________

 

 _______________________________________________________________________________________________________

 

                                           Заявитель ____________________ ______________________________

                                                          (подпись)           (расшифровка подписи)

 

 

 _____ _____________________ 20____ г.

 

------------------------------

* Указываются следующие категории законных представителей несовершеннолетних, не имеющих паспортов: родители, приемные родители, опекуны, попечители, усыновители (удочерители).

** Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.

*** В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.