Приложение N 6. Ходатайство о выдаче коллективного пропуска

Приложение N 6
к Административному регламенту (п. 17)

 

 _____________________________________________________

  (наименование предприятия, объединения предприятий,

 _____________________________________________________

              организации, учреждения,

 _____________________________________________________

             общественного объединения)

 

 

 

 

 

                                               ХОДАТАЙСТВО

 

 

 Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону _____________________________

 

 ______________________________________________________________________________________________________,

             (место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)

 

 куда организованно выезжает (проходит) группа в количестве ________________________________ человек(а)

 сроком пребывания до _____ ___________________________ 20___ г.

 

 Цель въезда (прохода) в пограничную зону ______________________________________________________________

 

 Дата въезда (прохода) в пограничную зону _____ ___________________________ 20___ г.

 

 Транспортное средство* ___________________________________ ____________________________________________

                                      (тип)                                   (марка)

 _______________________________________________ _______________________________________________________

    (государственный регистрационный знак)                   (идентификационный номер (VIN)

 

 

 

 

 Сведения о старшем группы:

 

 фамилия __________________________________________ имя ________________________________________________

 

 отчество _________________________________________ дата и место рождения ______________________________

                                                                                     (число, месяц,

 _______________________________________________________________________________________________________

                        год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

 

 Место работы (учебы), службы __________________________________________________________________________

                                               (полное наименование предприятия, учреждения,

 _______________________________________________________________________________________________________

                          организации, учебного заведения, занимаемая должность)

 

 Номер служебного (рабочего) телефона  _________________________________________________________________

 

 Место жительства (пребывания) _________________________________________________________________________

                                              (нужное подчеркнуть, указывается

 _______________________________________________________________________________________________________

                                                 полный адрес)

 

                                           (оборотная сторона)

 

 Номер домашнего телефона ______________________________________________________________________________

 

 Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________

                                                                     (вид)

 _________________ N______________________________________ выдан _______________________________________

      (серия)                                                            (наименование органа,

 _______________________________________________  _____________________________________________ _____ г.

 выдавшего документ, удостоверяющий личность)     (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

 

 Дополнительная информация, просьбы** ________________________________________________________________

 

 _______________________________________________________________________________________________________

 

 

 

                                                  Руководитель ________________ ________________________

                                                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

 

                                                           М.П***.

 

 

 ____ _______________________ 20____ г.

 

------------------------------

* Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.

** В этой фафе указывается способ получения пропуска заявителем.

*** Ходатайство скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.