Приложение N 4. Заявление о выдаче коллективного пропуска

Приложение N 4
к Административному регламенту (п. 17)

 

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону _____________________________

 

 ______________________________________________________________________________________________________,

             (место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)

 

 куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в  количестве ________________________ человек(а)

 

 сроком пребывания до ______ ______________________________ 20___ г.

 

 Цель въезда (прохода) в пограничную зону ______________________________________________________________

 

 Дата въезда (прохода) в пограничную зону ______ ______________________________ 20___ г.

 

 Транспортное средство* __________________________________ _____________________________________________

                                    (тип)                                         (марка)

 __________________________________________________ ____________________________________________________

     (государственный регистрационный знак)                    (идентификационный номер (VIN)

 

 

 

 

 Сведения о старшем группы:

 

 фамилия __________________________________________ имя ________________________________________________

 

 отчество _________________________________________ дата и место рождения ______________________________

                                                                                    (число, месяц,

 _______________________________________________________________________________________________________

                год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

 

 Место работы (учебы), службы __________________________________________________________________________

                                             (полное наименование предприятия, учреждения,

 

 _______________________________________________________________________________________________________

                           организации, учебного заведения, занимаемая должность)

 _______________________________________________________________________________________________________

 

 Номер служебного (рабочего) телефона __________________________________________________________________

 

 Место жительства (пребывания) _________________________________________________________________________

                                                    (нужное подчеркнуть, указывается

 _______________________________________________________________________________________________________

                                              полный адрес)

 

                                           (оборотная сторона)

 

 Номер домашнего телефона ______________________________________________________________________________

 

 Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________

                                                                     (вид)

 ________________ N_________________________________ выдан _____________________________________________

      (серия)                                                              (наименование органа,

 _________________________________________________ __________________________________________ _______ г.

 выдавшего документ, удостоверяющий личность)       (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

 

 Дополнительная информация, просьбы** __________________________________________________________________

 

 _______________________________________________________________________________________________________

 

 

                                           Заявитель ____________________ ______________________________

                                                          (подпись)            (расшифровка подписи)

 

                                                       М.П.

 

 _____ _____________________ 20____ г.

 

------------------------------

* Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.

** В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.