Приложение N 20. Справка

Приложение N 20
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги по
оформлению и выдаче паспортов
гражданина Российской Федерации,
удостоверяющих личность гражданина
Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации

Штамп подразделения

"___"____________ 20__ г.

N _____

                                СПРАВКА

     Гр. ________________________________________________________________

обратился(лась) с заявлением об  утрате  паспорта  гражданина  Российской

Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской  Федерации   за

пределами территории Российской Федерации и сообщил(а) следующие данные:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

гражданство _____________________________________________________________

место жительства (пребывания) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сведения об утраченном паспорте: серия ______ N _______

выдан ___________________________________________________________________

                      (наименование подразделения)

Ф.И.О. сотрудника,

составившего справку ____________________ Подпись _______________________

телефон(_______________)

"___"_______________20__ г.