Приложение N 3. Заявление о регистрации объекта культурного наследия регионального значения в едином государственном реестре объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 3
(Оформляется на бланке)

В Министерство культуры
Российской Федерации

Заявление
о регистрации объекта культурного наследия регионального значения в едином государственном реестре объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

1. Заявитель ____________________________________________________________

           (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

                Федерации, уполномоченного в сфере охраны культурного

                      наследия, или собственника (пользователя)

                           объекта культурного наследия)

2. Наименование объекта культурного наследия регионального значения:

_________________________________________________________________________

  (указывается в строгом соответствии с нормативным актом о постановке

                       на государственную охрану)

3. Реквизиты  и  наименование  нормативного  акта  о  постановке  объекта

культурного наследия регионального значения на государственную охрану:

_________________________________________________________________________

4. Современный адрес объекта культурного наследия регионального значения:

_________________________________________________________________________

      (указывается на основании подтверждаемого документа органа,

           уполномоченного на осуществление государственного

           технического учета и технической инвентаризации

                    объекта недвижимого имущества)

5. Адрес  объекта  культурного наследия  регионального значения на момент

постановки объекта на государственную охрану:

_________________________________________________________________________

  (указывается в строгом соответствии с нормативным актом о постановке

                       на государственную охрану)

6. Сведения о  собственнике и пользователе объектом культурного  наследия

регионального значения:

_________________________________________________________________________

7. Сведения  о собственнике  земельного участка и пользователе  земельным

участком, в пределах которого  располагается объект культурного  наследия

регионального значения:

_________________________________________________________________________

"___" _________ 20 __ г.

			М.П.
(Должность)		(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)

(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)