Письмо Министерства здравоохранения РФ от 22 марта 2013 г. N 14-1/10/2-2018 О Методических рекомендациях "Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях"

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 22 марта 2013 г. N 14-1/10/2-2018

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет Методические рекомендации "Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях", утвержденные 20.03.2013 г. главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России доктором медицинских наук А.В. Ковалевым для использования в практической деятельности.

Приложение: на 38 л. в 1 экз.

И.Н. Каграманян

Методические рекомендации
"Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях"
(утв. главным внештатный специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России, директором ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России, доктором медицинских наук)

Введение

Эпидемия ВИЧ-инфекции в России характеризуется дальнейшим увеличением количества новых случаев инфицирования. В последние годы отмечается повышение уровня смертности среди ВИЧ-инфифцированных. Проявлением сложившейся эпидемической ситуации является увеличение частоты выявления случаев ВИЧ-инфекции в медицинских организациях различного профиля, а также увеличение количества секционных исследований ВИЧ-инфицированных. Это свидетельствует о растущей угрозе заноса в государственные судебно-медицинские экспертные учреждения (ГСМЭУ) ВИЧ-инфекции и, соответственно, возникновения риска инфицирования сотрудников этих учреждений в результате профессиональной деятельности [5].

В ГСМЭУ наибольший риск заражения имеют сотрудники танатологических подразделений, поскольку они непосредственно контактируют с трупами. Анализ травматизма при проведении секционных исследований показал, что ежегодно до 65% судебно-медицинских экспертов и вспомогательного персонала имеют риск заражения ВИЧ, вирусами гемоконтактных гепатитов в результате попадания инфицированной крови на повреждённую кожу и слизистые оболочки в ходе секции [12]. К тому же, на момент возникновения аварийной ситуации менее 1% исследуемых трупов сопровождается прижизненной медицинской документацией о ВИЧ-статусе и вирусной патологии печени [13].

Информирование сотрудников о связанном с их деятельностью риске и превентивных мерах является основным компонентом профилактической работы служб охраны здоровья [1]. Если медицинские работники не будут чувствовать поддержку в случае риска воздействия на них ВИЧ, им будет чрезвычайно сложно исполнять свою работу с должной уверенностью [30]. Поэтому важнейшей задачей медицинской науки и практики является разработка и создание безопасных условий работы медицинского персонала.

В связи с этим, первостепенное значение в ГСМЭУ должно отводиться вопросам обучения и защиты медицинского персонала в случае возникновения риска профессионального заражения ВИЧ и другими инфекциями с парентеральным путем заражения.

1. Факторы риска заражения медицинских работников

В настоящее время ВИЧ-инфекция является неизлечимым инфекционным заболеванием. Несмотря на усилия в области профилактики, ежегодно растёт количество новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией. Эпидемия этого инфекционного заболевания стала дополнительным фактором, создающим чрезмерную нагрузку на здравоохранение [7, 35].

Факторами риска заражения считают множественные, частые, сопряжённые с риском инфекционных осложнений у пациента, и травм у медицинского персонала, парентеральные вмешательства, особенно, осуществлённые с нарушением противоэпидемических правил. Вероятность заражения медицинского работника инфекциями с парентеральным путем передачи в результате выполнения им профессиональных обязанностей складывается из трёх компонентов:

1) возникновение условий для передачи инфекции (аварийная ситуация или травма);

2) наличие риска передачи возбудителя (учитываются контагиозность возбудителя и доза инфицированного материала);

3) определение потенциальной заразности материала, с которым произошёл контакт.

Более 30 инфекций имеют парентеральный путь передачи, в том числе ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты В и С [8]. Проблема гемоконтактных вирусных инфекций в ГСМЭУ изучена ещё недостаточно и является актуальной, поскольку доля этих заболеваний в общей структуре инфекционной заболеваемости ежегодно увеличивается. Неизученной, но очень важной остается проблема инфекционной опасности постмортального материала больных ВИЧ-инфекцией. Известно, что ВИЧ может сохранять свою жизнеспособность в тканях трупа в течение многих дней [47]. Однако конкретные сроки выживания ВИЧ в трупном материале не установлены. Эти данные необходимо учитывать при организации экстренной профилактики ВИЧ-инфекции у медицинских работников в случае риска профессионального заражения.

У ВИЧ-инфицированных лиц в 66% случаев выявляют маркёры парентеральных вирусных гепатитов. В связи с этим медицинские работники имеют также риск заражения гепатитами В и С, причём более высокий, чем при ВИЧ-инфекции. Уровень заболеваемости гепатитами В и С медицинских работников клинических специальностей этими инфекциями превышает показатели заболеваемости населения России в 1,5-6,5 раза [37], а для персонала ГСМЭУ этот показатель увеличивается уже в 20-50 [11]. В связи с этим парентеральные вирусные гепатиты у медицинских работников следует считать профессиональными заболеваниями, в особенности, если доказана прямая причинно-следственная связь с их возникновением и профессиональной деятельностью (Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 N 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний").

Частота выявления маркёров вирусных гепатитов В и С у медицинских работников различных специальностей существенно варьирует. Это позволяет говорить о группах разного уровня профессионального риска инфицирования. К ним относятся сотрудники отделений лабораторной диагностики, хирургии, реанимации, стоматологии, гинекологии, танатологических отделений ГСМЭУ. Инфицирование вирусным гепатитом В в настоящее время может быть предупреждено путём специфической профилактики - вакцинации, с последующим регулярным определением титра защитных антител. Против ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С меры специфической профилактики в настоящее время отсутствуют.

Факторами передачи инфекций с парентеральным механизмом передачи являются кровь и загрязненные ею предметы. При вирусном гепатите В 1 мл крови может содержать от 1,5 до 150 млн. инфицирующих доз, при вирусном гепатите С - от 1 до 100 тыс., при ВИЧ-инфекции - от 10 до 1 тыс. [2]. По мнению ряда исследователей, вероятность инфицирования медработника при выполнении манипуляции больному ВИЧ-инфекцией при однократном проколе кожи варьирует от 0,1-0,2% до 0,3-0,5%, а при выполнении манипуляций больным вирусными гепатитами В и С - 30-43% и 1,8-2%, соответственно [41].

2. Аварийность при медицинских манипуляциях и травматизм медицинских работников

Детальный анализ частоты травм и аварийных ситуаций, связанных с риском профессионального инфицирования ВИЧ, осложнён системой их регистрации. Ежемесячно 65% медицинских работников получают микротравмы кожного покрова, однако официально регистрируют не более 10% травм и аварийных ситуаций [17, 31, 36]. На основании данных регистрации установлена частота травм острыми медицинскими инструментами, которая составляет от 0,75 до 5,15 в год на одного сотрудника [45], а также возможно попадание крови на кожный покров и слизистые оболочки. Из аварийных ситуаций при проведении секционного исследования наиболее часто встречаются порез и "оцарапывание" кожи - 63,5%, укол иглой - 18%. Реже происходит попадание крови на кожу - 12,5% и слизистую оболочку глаз - 6% [12].

В одном исследовании было показано, что частота травмирования медперсонала составляла 0,61 на 1000 человек в день (равноценно 22,3 на 100 человек в год), при этом только 4,3% медсестёр и 3,9% врачей сообщали о возникших травмах [54]. Почти треть всех медицинских работников имели как минимум одну травму с уколом иглой в течение 12 месяцев. Наименьшее число травм описано в педиатрии - 18,7%, а наибольшее - в хирургии - 46,9% [57].

Соотношение частоты аварийных ситуаций у медицинского персонала в хирургических и терапевтических стационарах составляет 3:1 [9]. Принято считать, что частота нарушений техники безопасности при оперировании и микротравматизация рук среди хирургов в течение года составляют 10-30% [52].

Риск инфицирования ВИЧ медицинского работника напрямую зависит от условий травмирования и характера самой травмы. Так уколы представляют большую опасность, чем резаные раны в связи с тем, что кровотечение из открытой резаной раны намного снижает риск заражения [43, 51]. Кроме повреждений острыми предметами, незначительную опасность представляет загрязнение повреждённой кожи (ссадины, экзема и т.п.) и слизистых оболочек биологическим материалом, контаминированным ВИЧ [46].

Первый случай заражения медицинского работника ВИЧ-инфекцией в результате укола иглой был описан в 1984 году [40]. В настоящее время в мире описано 344 случая профессионального заражения медработников ВИЧ-инфекцией [17]. Среди них 106 относят к доказанным случаям, а 238 - к случаям, в которых профессиональный контакт, как причина заражения, является предположительным [42]. Наибольшее количество случаев инфицирования ВИЧ (48,2%) отмечено у медицинских сестёр, на втором месте (39,3%) были сотрудники клинических лабораторий, на третьем (12,5%) - врачи хирургических специальностей (хирурги, акушеры-гинекологи и т.д.) [55].

3. Общие вопросы профилактики ВИЧ-инфекции при риске профессионального заражения

Основным способом профилактики профессионального заражения является соблюдение стандартных мер предосторожности при работе с кровью и биологическим материалом [22, 27]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, это:

- максимальное предотвращение возможности загрязнения кожи и слизистых оболочек кровью и биологическими жидкостями в результате использования средств индивидуальной защиты (спецодежда, перчатки, защитные очки, экраны, щитки);

- соблюдение режимов стерилизации, дезинфекции и алгоритмов выполнения инвазивных процедур [56].

Использование латексных перчаток снижает риск инфицирования в несколько раз [50].

Однако исследование датских учёных показало, что 28% аварийных ситуаций не могли быть предотвращены при помощи универсальных мер предосторожности [49]. В США 20% аварийных ситуаций были связаны с неожиданными, трудно предсказуемыми событиями, остальные были следствием недостаточного выполнения противоэпидемических мероприятий [44]. Только 13,2% всех травм могли быть предотвращены при помощи организационных мероприятий, а 34% за счёт использования более безопасного инструментария [57].

В случае аварийной ситуации с риском заражения ВИЧ-инфекцией медицинский персонал должен уменьшить вероятность инфицирования путём снижения заражающей дозы, попавшей в организм (например, позволив крови свободно вытекать из раны или путём аккуратного промывания раны или слизистых оболочек водой, обработки места травмы дезинфектантами), и путём воздействия на возбудителя средствами постконтактной химиопрофилактики [25, 48].

В соответствии с рекомендациями, изложенными в клиническом протоколе Европейского бюро ВОЗ (2006), и в ряде других методических документов, все рабочие места для выполнения инвазивных процедур должны быть обеспечены аптечками для проведения частичной санитарной обработки в случае аварии или травмы (аптечка "Анти-СПИД") [22, 27, 38]. Раны и участки кожи, после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями, необходимо вымыть водой с мылом, слизистые оболочки промыть водой. Применение антисептиков для обработки раны достоверно не уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции. Тем не менее, использование антисептиков рекомендовано большинством методических руководств по экстренной химиопрофилактике ВИЧ-инфекции [14, 30]. Инвазивную манипуляцию ВИЧ-инфицированному пациенту предписано выполнять в присутствии второго специалиста, который в случае аварийной ситуации или травмы сможет продолжить её выполнение, а травмированный медицинский работник получить первую медицинскую помощь [19, 21, 27].

При госпитализации в медицинскую организацию больного с ВИЧ-инфекцией, медицинские работники, в большинстве случаев, не знают о ВИЧ-статусе пациента. Поэтому, в случае аварийной ситуации, для быстрого определения ВИЧ-статуса больного необходимо использовать экспресс-тесты [38]. При возникновении аварийной ситуации у медицинского работника ГСМЭУ также показано проведение теста на ВИЧ крови трупа, вне зависимости от наличия или отсутствия прижизненной медицинской документации [10].

Данные о развитии начальной стадии ВИЧ-инфекции свидетельствуют о том, что полномасштабное общее заражение развивается не сразу, оставляя шанс для осуществления противовирусных мероприятий после опасного контакта (до 36 часов!), которые могут повлиять на репликацию вируса. Экспериментальные работы на животных и на людях дали прямые и косвенные свидетельства эффективности антиретровирусных препаратов как средств экстренной постконтакной профилактики заражения ВИЧ.

В настоящее время для проведения постконтактной экстренной химиопрофилактики можно использовать препараты трёх классов: нуклеозидные (нуклеотидные) ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП) [15].

Объём постконтактной экстренной профилактики, то есть назначение антиретровирусных препаратов, определяется врачом-инфекционистом с учётом характера травмирующего воздействия, количества биологической жидкости, попавшей в рану или на слизистые оболочки, и возможного количества ВИЧ в данном субстрате [3, 26, 30, 53]. В соответствии с методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России (2007) по проведению экстренной постконтакной профилактики заражения ВИЧ, во время профилактического приёма антиретровирусных препаратов необходимо проводить контроль токсичности на момент начала курса и через две недели после его начала. Минимально он должен включать общий клинический анализ крови с определением её формулы, а также исследование биохимических показателей крови [30].

Рядом методических документов Минздравсоцразвития России и Минтруда России предписано проводить обязательный учёт и расследование аварийных ситуаций и травм у медицинских работников, выполняющих профессиональные обязанности. По каждому случаю, связанному с риском внутрибольничного заражения медицинского работника ВИЧ-инфекцией на рабочем месте, на основании объяснений пострадавшего и очевидцев, сразу делается запись в журнале учета травм и аварий у медицинских работников (приложение 2) и составляется акт о медицинской травме ("Акт о несчастном случае на производстве" - приложение 5) [6, 23, 30, 32, 39].

Факт заражения ВИЧ-инфекцией, а также причина заражения, его связь с исполнением медицинским работником служебных обязанностей устанавливаются специализированной медицинской организацией государственной или муниципальной системы здравоохранения, занимающейся вопросами профилактики ВИЧ-инфекции, совместно с территориальным центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора [24, 28].

В случае выявления ВИЧ-инфекции у работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждён Правительством Российской Федерации, эти работники подлежат в соответствии с законодательством Российской Федерации переводу на другую работу, исключающую условия распространения ВИЧ-инфекции [29].

4. Система профилактики ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ

Система профилактики ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ включает комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и совокупность сил и средств учреждения по его реализации. Мероприятия в рамках системы проводятся по следующим направлениям: обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в ГСМЭУ, организация и проведение лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, обеспечение санитарно-противоэпидемического режима (СПЭР), совершенствование профессиональной подготовки медицинского персонала по проблеме ВИЧ-инфекции.

4.1. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия по ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ

Организация работы по профилактике ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ предусматривает: постоянное наблюдение и выявление рисков профессионального заражения на рабочих местах, определение первоочередных задач и характера профилактических мероприятий с учётом возникающих рисков заражения, применение стандартов безопасности при выполнении медицинских манипуляций, обеспечение оптимальной рабочей нагрузки на персонал, анализ случаев профессионального травматизма, проведение экстренной профилактики ВИЧ-инфекции при риске профессионального инфицирования, обучение медперсонала правилам техники безопасности при обращении с травмоопасными инструментами и инфекционными субстратами, включая их обеззараживание и утилизацию.

Выделяют два основных направления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по обеспечению санэпидблагополучия по ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ:

- предупреждение возникновения и локализации очагов ВИЧ-инфекции среди медицинских работников,

- предупреждение "бесконтрольного выноса" ВИЧ-инфекции за пределы ГСМЭУ.

Предупреждение возникновения и локализация очагов ВИЧ-инфекции среди медицинских работников обеспечивается строгим соблюдением требований СПЭР, а также достигается проведением следующих групп мероприятий: ограничительных, дезинфекционных, лабораторных исследований, в том числе с использованием экспресс-тестов для обследования трупов с неизвестным ВИЧ-статусом; экстренной постконтактной химиопрофилактики при риске заражения медицинских работников. С медперсоналом проводится методическая работа и специальная подготовка по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

При поступлении в ГСМЭУ трупа с неизвестным ВИЧ-статусом рекомендуется выполнить лабораторное экспресс-исследование его крови на ВИЧ-инфекцию силами судебно-биологического отделения в случаях:

- убийств и подозрений на убийство;

- самоубийств лиц до 40 лет;

- подозрения на смерть от отравлений наркотическими препаратами;

- смерти от различных причин лиц, ранее употреблявших наркотические вещества;

- наличия данных о прижизненном ВИЧ-инфицировании или подозрении на него;

- смерти лиц в возрасте от 18 до 50 лет от туберкулёза, пневмонии, гепатита, цирроза печени;

- насильственной и ненасильственной смерти асоциальных лиц (БОМЖ и др.).

При выявлении в трупном материале ВИЧ-инфекции результат исследования необходимо занести в "Журнал учёта госпитальных инфекций" (ф. 060-У). При выявлении эпидемиологических признаков возможного заражения и клинических проявлений ВИЧ-инфекции при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц их следует направлять на консультацию в территориальный Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Предупреждение "бесконтрольного выноса" ВИЧ-инфекции за пределы ГСМЭУ может быть обеспечено своевременной передачей информации о выявлении ВИЧ-инфекции у трупа в территориальный центр Госсанэпиднадзора, Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (городской, областной) и родственникам умершего.

4.2. Обеспечение санитарно-противоэпидемического режима в ГСМЭУ

В обеспечении санитарно-противоэпидемического режима (СПЭР) в ГСМЭУ принимают участие начальники бюро (центров) судебно-медицинской экспертизы, штатные и нештатные эпидемиологи, медицинский персонал ГСМЭУ, служба материально-технического обеспечения ГСМЭУ, специалисты центров Госсанэпиднадзора и др.

Ответственность за организацию СПЭР в ГСМЭУ возлагается на руководителя учреждения. Начальник бюро (центра) судебно-медицинской экспертизы организует выполнение требований законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия персонала. Заместитель начальника бюро (центра) судебно-медицинской экспертизы по организационно-методической работе обеспечивает общее руководство по организации СПЭР и профилактическим мероприятиям. Заведующие отделениями организуют выполнение требований СПЭР персоналом, сбор, учёт и анализ случаев выявления ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С у сотрудников, среди живых обследуемых лиц и умерших, поступивших на судебно-медицинскую экспертизу, проводят занятия медицинским персоналом по профилактике парентеральных инфекций, принимают участие в расследовании случаев травм и аварий у медицинских работников, обеспечивают мероприятия по их профилактике. Главная (старшая) медицинская сестра бюро (центра) судебно-медицинской экспертизы непосредственно организует выполнение и несёт персональную ответственность за соблюдение СПЭР. Средний и младший медицинский персонал обязан выполнять СПЭР в повседневной работе.

Заведующие подразделениями ГСМЭУ обеспечивают проведение инструктажей по вопросам требований санитарно-противоэпидемического режима, необходимости соблюдения врачебной тайны и ответственности за разглашение информации с подписью медицинского работника в специальном журнале.

4.3. Совершенствование профессиональной подготовки медицинского персонала по проблеме ВИЧ-инфекции

Повышение профессиональной компетенции медицинских работников ГСМЭУ по актуальным вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции осуществляется в рамках специальной подготовки. Для оценки уровня знаний медицинских работников по проблеме ВИЧ/СПИД в ГСМЭУ необходимо иметь контрольные тесты, по которым следует периодически тестировать персонал для оценки готовности к работе в условиях профессионального контакта с ВИЧ-инфицированными трупами. Такое тестирование объективно отражает уровень профессиональных знаний медицинских специалистов ГСМЭУ и позволяет правильно планировать работу по его повышению.

5. Организация секционной работы с ВИЧ-инфицированным материалом

5.1. Обеспечение безопасности при проведении секционного исследования трупа, инфицированного ВИЧ, и мероприятия в случае аварии

Условия труда судебно-медицинских экспертов (судебных экспертов), порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз (судебных экспертиз) в ГСМЭУ, требования к обеспечению безопасности при производстве работ с ВИЧ-инфицированным материалом регламентированы законодательством Российской Федерации [4, 20, 22, 30, 32, 34].

В целях обеспечения защиты эксперта от инфицирования ВИЧ во время секционного исследования трупа необходимо использовать защитную одежду: халат, шапочку, одноразовую хирургическую маску, защитные очки или щиток на лицо, две пары резиновых анатомических перчаток, одноразовые нарукавники и фартук. Защитный комплект одежды может быть дополнен резиновыми туфлями или сапогами. При наличии на руках микротравм, царапин, порезов, следует заранее заклеить поврежденные места лейкопластырем или закрыть напальчником [38, 47].

Все инструменты и материалы, использованные при лабораторных и секционных исследованиях и имевшие контакт с ВИЧ-инфицированным материалом, должны быть обеззаражены.

Секционный инструментарий, использованный при исследовании трупа, инфицированного ВИЧ, помещают в специальный герметически закрывающийся контейнер, а загрязнённые кровью предметы - в пластиковый мешок [33].

Отходы ГСМЭУ являются эпидемиологически опасными и классифицируются как медицинские отходы класса "Б". Контейнеры и мешки для сбора отходов в этих учреждениях должны быть жёлтого цвета или иметь жёлтую маркировку "Отходы. Класс Б". Если секционный материал, инструменты или предметы имели контакт с возбудителями инфекций 1-2-й групп патогенности или туберкулёза, то они представляют чрезвычайную эпидемиологическую опасность и должны, как медицинские отходы, собираться в соответствующую тару красного цвета или иметь красную маркировку "Отходы. Класс В".

Способы и методы сбора, обезвреживания (обеззараживания), транспортировки и утилизации медицинских отходов классов "Б" и "В" описаны в соответствующих санитарных нормах и правилах [33].

На бланках направлений, банках или иной посуде с секционным ВИЧ-материалом, направляемым на исследование, делается маркировка красным цветом в виде треугольника как при гепатите В [18]. Диагноз ВИЧ-инфекции во всех медицинских документах указывается шифром "В.23" [16].

По окончании работ с материалом, содержащим ВИЧ, и после снятия защитной одежды весь медицинский персонал тщательно моет руки с мылом и обрабатывает их антисептиком.

При возникновении аварийной ситуации и попадании крови или других биологических жидкостей (субстратов) на поверхности предметов необходимо дважды (сразу, и с интервалом 15 минут) протереть загрязнённую поверхность ветошью, ватным или марлевым тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором. Все работы следует производить в перчатках. В качестве дезсредств нежелательно использовать композиции на основе хлора, поскольку в помещениях ГСМЭУ часто присутствует формальдегид, который с гипохлоритом образует сильный канцероген - бис (хлорметил) - эфир [31]. Использованные ветошь, тампоны сбрасывают в ёмкость с дезинфицирующим раствором или в бак для последующего автоклавирования.

При контакте незащищённых халатом и перчатками частей тела медицинского персонала с кровью или другим биологическим материалом от трупа, инфицированного ВИЧ, загрязнённую поверхность быстро обрабатывают раствором дезинфектанта. Фартук перед снятием тщательно протирают марлевой салфеткой, смоченной в дезсредстве, после чего снимают и складывают наружной стороной внутрь. Отдельными салфетками, обильно смоченными раствором дезинфектанта, протирают нарукавники и резиновые перчатки.

Использованные и загрязнённые при исследовании трупа, инфицированного ВИЧ, халат и шапочку помещают в непромокаемый герметичный пакет и отправляют на автоклавирование, либо замачивают в ёмкости с дезсредством непосредственно в секционной. После рекомендованной экспозиции, указанной в инструкции к дезсредству, замоченные элементы защитного костюма промывают проточной водой и передают в стирку. Обувь обрабатывают двухкратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств. Кожу рук и других участков тела под загрязнённой одеждой протирают 70% раствором этилового спирта.

5.2. Мероприятия неспецифической профилактики ВИЧ-инфекции

Любое загрязнённое выделениями трупа оборудование или бельё необходимо рассматривать как потенциально заражённое ВИЧ. С ним следует обращаться так, чтобы исключить контакт кожи и слизистых оболочек. Если все же такой контакт произошел, необходимо провести частичную санитарную обработку (приложение 1):

- при попадании такого потенциально инфицированного материала на кожу: обработать 70% раствором этилового спирта, тщательно промыть водой с мылом и повторно обработать 70% раствором этилового спирта;

- при попадании такого потенциально инфицированного материала на слизистую оболочку глаз, носа и полости рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаз обильно промывают водой.

При повреждении кожи (порез, укол) необходимо: немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70% раствором этилового спирта и 5% спиртовым раствором йода [32].

Обо всех случаях возможного заражения сотрудников в результате аварий или травм на рабочем месте необходимо немедленно сообщать заведующему подразделением и эпидемиологу или ответственному за профилактику ВИЧ-инфекции лицу, а также руководителю ГСМЭУ. Данные об исследованном трупе, травмированном медицинском работнике заносятся в журнал учета травм и аварий у медицинских работников, который хранится в месте, установленном специальным приказом по ГСМЭУ. Форма регистрационной записи приведена в приложении 2.

При возникновении аварии, в результате которой произошла травматизация медицинского работника, заведующий подразделением обеспечивает учёт и расследование этого аварийного случая (делает запись в журнале учета травм и аварий у медицинских работников - см. приложение 2). По каждому случаю, связанному с риском профессионального заражения медицинского работника ВИЧ-инфекцией, необходимо оформить акт о травме ("Акт о несчастном случае на производстве", см. приложение 5) [6]. Акт о травме (аварии) должен составляться в подразделении сразу после случившейся травмы (аварии) на основании объяснений пострадавшего и очевидцев. Акт подписывает заведующий подразделением, лицом, ответственным за охрану труда в учреждении и безопасность персонала (в ночное время, выходные и праздничные дни - дежурным администратором), и очевидцами из числа медицинских работников.

6. Экспресс-диагностика ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ при риске заражения медицинских работников

При отсутствии данных о ВИЧ-статусе трупа требуется выполнить экспресс-исследование его крови, по результатам которого будет принято решение о проведении экстренной постконтактной профилактики заражения ВИЧ медицинскому работнику и организации противоэпидемических мероприятий в потенциальном очаге ВИЧ-инфекции.

Трупную кровь берут из сердца до извлечения головного мозга. Для этого необходимо сделать срединный разрез передней поверхности туловища и отделить кожно-мышечный лоскут. Поверхность грудины следует протереть смоченной 70% этиловым спиртом марлей и прижечь раскалённым шпателем. Затем рассекают грудину и перикард, прижигают шпателем переднюю поверхность правого желудочка сердца, через которую в полость вводят стерильную иглу шприца. В шприц следует набрать не менее 5-10 мл крови. Если в полости сердца кровь свернулась или отсутствует, её следует взять с соблюдением тех же условий из полой, бедренной или яремной вен [22].

Для проведения экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию в ГСМЭУ должны быть предусмотрены соответствующие диагностические иммуноферментные тест-системы. Результат экспресс-исследования будет известен уже через 1 час, что обеспечит своевременное назначение пострадавшему медицинскому работнику экстренной химиопрофилактики. Результат исследования необходимо занести в журнал учета травм и аварий у медицинских работников.

Бланк направления с отрицательным результатом экспресс-исследования на ВИЧ-инфекцию из ГСМЭУ необходимо передать в подразделение, где произошла травма у медицинского работника, и приложить к протоколу вскрытия трупа.

В случае положительного результата экспресс-теста на ВИЧ-инфекцию, для оценки риска профессионального инфицирования и определения показаний к назначению экстренной постконтактной профилактики заражения ВИЧ соответствующего объёма, пострадавшего медицинского работника с актом о травме (аварии) и результатом экспресс-диагностики необходимо направить к дежурному врачу-инфекционисту медицинской организации. При выборе такой медицинской организации целесообразно исходить из принципа её максимальной близости к ГСМЭУ.

В случае отсутствия возможности экспресс-тестирования на ВИЧ силами ГСМЭУ, взятая кровь у трупа (вероятного источника ВИЧ-инфекции) с направлением и актом о медицинской травме (аварии) должна быть направлена в ближайшую медицинскую организацию, имеющую диагностическую лабораторию, выполняющую экспресс-исследования на ВИЧ.

Однако экспресс-тест не отменяет исследование на ВИЧ-инфекцию в стандартном тесте, который обладает большей специфичностью. Такое исследование проводят в названной выше лаборатории медицинской организации, куда образец крови от трупа должен поступить в течение первых суток после возникновения риска заражения медицинского работника. Получение отрицательного результата в стандартном тесте (через 1-3 дня) позволит отменить начатую экстренную химиопрофилактику и прекратить дальнейшие противоэпидемические мероприятия по локализации эпидемического очага ВИЧ-инфекции.

Следует отметить, что средняя себестоимость одного экспресс-исследования приблизительно в 13 раз выше, чем стандартного серологического теста, но в 11 раз дешевле недельного курса экстренной постконтактной химиопрофилактики только одним антиретровирусным препаратом (например, азидотимидином), назначенным до получения результата серологического исследования на ВИЧ, и приблизительно в 27 раз дешевле недельного курса антиретровирусной терапии по расширенному "режиму", назначаемому при травмах с высоким риском заражения.

Следовательно, организация и проведение в ГСМЭУ экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции при риске профессионального заражения - мероприятие экономически целесообразное. Это позволяет, в случае положительного результата на ВИЧ-инфекцию, своевременно начать эктренную химиопрофилактику заражения ВИЧ медработнику, а в случае отрицательного результата избежать необоснованного применения токсичных антиретровирусных препаратов и снять психоэмоциональное напряжение у травмированного медицинского работника.

7. Организация специфической профилактики ВИЧ-инфекции при риске профессионального заражения

Каждая медицинская организация, в том числе ГСМЭУ, должна быть обеспечена или иметь при необходимости доступ к эспресс-тестам на ВИЧ и к антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любой медицинской организации по выбору органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2-х часов после аварийной ситуации [32].

После выполнения мероприятий неспецифической профилактики и экспресс-тестирования трупной крови от вероятного источника инфекции должны быть определены показания для проведения экстренной (специфической) химиопрофилактики лицу, получившему повреждения кожного покрова и/или слизистых оболочек при исследовании трупа или в процессе работы с заражённым биологическим материалом.

Экстренная постконтактная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции медработнику должна быть назначена в первые 2 часа после травмы (аварии). Эффективность профилактики, начатой позже 36 часов от момента аварии, резко снижается, а позже 72 часов - считается нецелесообразной.

Врач-эпидемиолог на основании положительного результата лабораторного исследования крови трупа и изучения обстоятельств возникновения травмы определяет риск заражения, врач-инфекционист при наличии показаний, назначает экстренную химиопрофилактику профессионального заражения ВИЧ соответствующего объема (табл. 1.)

Таблица 1

Показания к экстренной химиопрофилактике ВИЧ-инфекции

N п\п	Риск заражения	Показания
1	Высокий: глубокие раны, контакт слизистой оболочки или другие случаи контактов с большими объёмами крови, которая содержит значительное количество вируса	Рекомендуется
2	Низкий: контакт слизистой оболочки или повреждённой кожи с кровью, другими жидкостями, содержащими незначительное количество вируса	Рекомендуется
3	Минимальный (отсутствие риска): контакт с жидкостью, в которой нет видимых признаков крови	Не предлагается

Перед началом экстренной профилактики врач-инфекционист проводит консультирование медицинского работника, получившего травму с риском заражения ВИЧ-инфекцией, доводит до сведения пострадавшего, что тот вправе отказаться от химиопрофилактики, сообщает объективную информацию о возможных осложнениях. Врач-инфекционист должен получить от медицинского работника добровольное информированное согласие на проведение экстренной профилактики (приложение 4). Затем он должен дать рекомендации относительно необходимости: предупреждения беременности, кормления грудью ребёнка, донорства крови, тканей или спермы; использования презервативов при сексуальных контактах на период диспансерного наблюдения; соблюдения стандартных мер предосторожности на рабочем месте при имеющемся риске профессионального контакта, проведения клинического и лабораторного наблюдения, чёткого соблюдения режима приёма антиретровирусных препаратов.

Список рекомендуемой литературы

1. Анализ оценки базовых знаний медицинских работников по вопросам ВИЧ/СПИД по регионам - участникам программы. Программа "Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД" [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http: // www.eva.mednet.ru/open/catolog.php?lib, свободный.

2. Балаян М.С. Вирусные гепатиты: энциклопедический словарь / М.С. Балаян, М.И. Михайлов. - 2-е изд., пер. и доп. - М.: Амипресс, 1999. - 304 с.

3. Барлет Дж. Лечение ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых / Дж. Барлет. - М.: КУДИЦ-ПРЕСС, 2006. - 112 с.

4. Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней: санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.2322-08. - М., 2008. - 78 с.

5. Ванюков А.А. Анализ показаний к госпитализации ВИЧ-инфицированных в инфекционный стационар / А.А. Ванюков, В.Н. Городин, С.В. Зотов и др. // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины: материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 62-63.

6. ВИЧ-инфекция и СПИД: национальное руководство / под ред. акад. РАМН В.В. Покровского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 608 с.

7. Влияние политических решений на эпидемию ВИЧ. Европейский и международный опыт. - М., 2006. - 84 с.

8. Внутрибольничные инфекции: пер. с англ. / под ред. Р. Венцеля. - М.: Медицина, 2004. - 840 c.

9. Воропаев А.В. Эпидемиологическая характеристика аварий с экспозицией крови / А.В. Воропаев, М.О. Воропаева, И.В. Малов и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - N 6. - С. 24-26.

10. Кадочников Д.С. Перспективы профилактических мероприятий в отношении ВИЧ (СПИД) у судебных медиков / Д.С. Кадочников // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы: сб. тр. Вып. 8, ч. II. - Хабаровск, 2007. - С. 8.

11. Клевно В.А. Ретроспективный эпидемиологический анализ профессиональной инфекционной заболеваемости сотрудников государственных судебно-медицинских экспертных учреждений за период с 1990 по 2005 г. / В.А. Клевно, В.В. Колкутин, Д.С. Кадочников [и др.] // Суд.-мед. эксперт. - 2007. - N 4. - С. 27-29.

12. Колкутин В.В. Факторы риска заражения инфекционными заболеваниями при судебно-медицинском исследовании трупа / В.В. Колкутин, Д.С. Кадочников // О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - М.: РИО ФГУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития России, 2009. - С. 43-46.

13. Колкутин В.В. Факторы риска профессиональной инфекционной заболеваемости гемоконтактными гепатитами и ВИЧ у судебных медиков Российской Федерации / В.В. Колкутин, Д.С. Кадочников, П.Г. Джуваляков // Материалы (межрегиональной) научно-практ. конф. с междунар. участием. - Киров, 2010. - С. 48-52.

14. Кулешова Л.И. Инфекционная безопасность в лечебно-профилактических учреждениях: учебное пособие / Л.И. Кулешова, Е.В.Пустоцветова. - Ростов н/Д: "Феникс", 2005. - С. 46-61.

15. Лобзин Ю.В. Краткий справочник по терапии ВИЧ/СПИД / Ю.В. Лобзин, В.М. Волжанин, Ю.И. Буланьков и др. - СПб.: "Фолиант", 2005. - 144 с.

16. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). Т. 1, Ч. 1. - М.: Медицина, 1995. - 698 с.

17. Нозокомиальная передача гемоконтактных инфекций. - М., 2007. - 68 с.

18. О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране: приказ МЗ РФ от 12.07.1989 N 408.

19. О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации: приказ МЗ МП РФ от 16.08.1994 N 170.

20. О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции): Федеральный закон от 30.03.1995 N 38-ФЗ.

21. О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах: приказ МЗ РФ от 26.11.1997 г. N 345 (в ред. приказа МЗ РФ от 24.11.1998 г. N 338).

22. Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации: приказ МЗ СР РФ от 12.05.2010 N 346н.

23. Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учёта несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях: постановление Минтруда РФ от 24.10.2002 N 73.

24. Организация работ по сбору информации о случаях ВИЧ-инфекции и СПИДа: методические рекомендации МЗ СР РФ от 06.08.2007 N 5962-РХ. - М., 2007. - 14 с.

25. Организация санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала в г. Москве. Меры профилактики: методическое пособие МосМП от 13.09.2004 N 2.1.3.007-04. - М., 2004. - 5 с.

26. Покровский В.В. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции: методическое руководство / В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева и др. - М.: ГОХ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 96 с.

27. Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции: клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. - Женева: ВОЗ, 2006. - 37 с.

28. Правила назначения и выплаты государственных пособий работникам предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, в случае заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей и членам семей работников указанных категорий в случае их смерти: постановление Правительства РФ от 20.06.1997 N 757.

29. Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции): постановление Правительства РФ от 13.10.1995 N 1017.

30. Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте: методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 N 5961-РХ. - М., 2007. - 17 с.

31. Руководство по инфекционному контролю в стационаре / под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера. - Смоленск: МАКМАХ, 2003. - 272 с.

32. Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика ВИЧ-инфекции": СанПиН 3.1.5.2826-10. - М., 2011.

33. Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами: СанПиН 2.1.7.2790-10. - М., 2010.

34. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность: СанПиН . - М., 2010.

35. Служба здоровья. Развитие эффективной политики в отношении ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http: // www.schooI20. aaanet.ru/udao.htm, свободный.

36. Храпунова И.А. Состояние внутрибольничной инфекционной заболеваемости медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях Москвы / И.А. Храпунова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - N 2. - С. 20-23.

37. Шахгильдян И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г. Онищенко. - М:. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 384 с.

38. Экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения медицинских работников: методические рекомендации N 4. - М., 2007. - 12 с.

39. Эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий: методические рекомендации МЗСР РФ от 20.09.2007 г. N 6963-РХ. - М., 2007. - 22 с.

40. Berridge D.C. Eye protection for the vascular surgeon / D.C.Berridge, T.A.Lees, J.Chamberlain, N.A.Jones // Br.J.Surg. - 1993. - Vol. 80, N 11. - P. 1379-1380.

41. Cardo D. M. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure centers for disease control and prevention needlestick surveillance group / D.M.Cardo, D.H.Culver, C.A.Ciesielski et al. // The New England journal of medicine. - 1997. - Vol. 337, N 21. - P. 1485-1490.

42. CDС. Surveillance of healthcare personnel with HIV/AIDS, as of December 2002 [Electronic resource]. - Mode of access: http:// www.cdc.gov/ncidod/dhqp/bp_hiv_hp_with.html.

43. Deutsche AIDS Gesellschaft (DAIG). Konsensusempfehlung zur Therapie der HIV-Infektion, Aktualisierung. Juli 2002 [Die elektronische Ressourse]. - Die Zugriffsart: http: // hiv.net/link.php?!d = 46, freie Verfugbarkeit.

44. Do A.N. Occupationally acquired human immunodeficiency virus (HIV) infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the United States / A.N.Do, C.A.Ciesielski, R.P.Metler et al. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 2003. - Vol. 24, N 2. - P. 86-96.

45. Elder A. Sharps injuries in UK health care: a review of injury rates, viral transmission and potential efficacy of safety devices / A.Elder, C.Paterson // Occupational medicine. - 2006. - Vol. 56, N 8. - P. 566-574.

46. Fahey B.J. Frequency of nonparenteral occupational exposures to blood and body fluids before and after universal precautions training / B.J.Fahey, D.E.Koziol, S.M.Banks et al. // Am. J. Med. - 1991. - Vol. 90, N 2. - P. 145-153.

47. Healing T.D., Hoffman P., Young S.E.G. Инфекционная опасность трупного материала // Руководство по инфекционному контролю в стационаре: пер. с англ. / под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера. - Смоленск: МАКМАХ, 2003. - С. 257-268.

48. HIV&AIDS. PEP als Sofortmassnahme nach moglicher Infektion [Die elektronische Ressourse]. - Die Zugriffsart: http: // www. aidsaufklaerung.de/hivaids/sofortmanahmen/pepalssofor.htm, freie Verfugbarkeit.

49. Kaczan E. Arbejdsskade med risiko for transmission af blodbaren smitte. En opgorelse af et toarsmateriale I Holstebro Centralsygehus / E.Kaczan, I.Gottlieb, H.Jans // Ugeskr Laeger. - 1994. - Vol. 156, N 30. - P. 4360-4364.

50. Mast S.T. Efficacy of gloves in reduction blood volumes transferred during simulated needlestick injury / S.T.Mast, J.D.Woolwine, J.L.Gerberding // J. Infect. Dis. - 1993. - Vol. 168, N 6. - P. 1589-1592.

51. Nystrom P.O. Patient to surgeon infection - fact or fiction / P.O.Nystrom, D.Witmann // Brit. J. Surg. - 2003. - Vol. 90, N 15. - P. 1315-1316.

52. Perry J. EPINet report: 2001 percutaneous injury rates / J.Perry, G.Parcer, J.Jagger // Adv. Exposure Prev. - 2003. - Vol. 6, N 1. - P. 32-36.

53. Puro V. Towards a standard HIV post exposure prophylaxis for healthcore workers in Europe / V.Puro, S.Cicalini, G.de Carli et al. // Eurosurveillance. - 2004. - Vol. 9, N 2. - P. 40-43.

54. Schmid K. Needlestick injuries and other occupational exposures to body fluids amongst employees and medical students of a german university: incidence and follow-up / K.Schmid, C.Schwager, H.Drexler // The Journal of hospital infection. - 2007. - Vol. 65, N 2. - P. 124-130.

55. Tomkins S. Occupational transmission of HIV / S.Tomkins, F.Ncube. - London: Health Protection Agency Centre for Infections, 2005. - 40 р.

56. Universal precautions including injection safety. Geneva, WHO [ Electronic resource]. - Mode of access: http:// www. Who.int/hiv/tropics/precautions/universal/en.

57. Wicker S. Prevalence and prevention of needlestick injuries among health care workers in a German university hospital / S.Wicker, J.Jung, R.Allwinn et al. // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2008. - Vol. 81, N 3. - P. 347-354.

"УТВЕРЖДАЮ" главный внештатный специалист по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России, директор ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России, доктор медицинских наук

А.В. Ковалёв

Приложение 1

Рекомендуемый состав
аптечки для проведения обработки повреждений [28, 29, 32, 38]

1. Ватные и марлевые тампоны - по 5 штук (обработка кожных покровов, слизистых оболочек).

2. 70% раствор этилового спирта - 100 мл (обработка кожных покровов, прополаскивание полости рта).

3. 5% спиртовой раствор йода - 1 флакон (обработка раневой поверхности).

4. Лейкопластырь антисептический - 1 упаковка (закрытие микротравм).

5. Напальчники - 5 штук (закрытие микротравм).

6. Ножницы металлические.

7. Пипетки стеклянные - 5 штук.

Примечание:

Аптечка должна храниться в промаркированном металлическом ящике. Обязанности по контролю за хранением и пополнением мини-укладки возлагаются на главную (старшую) медицинскую сестру ГСМЭУ и ответственного за профилактику ВИЧ-инфекции.

Приложение 2

Рекомендуемая форма записи в журнале учета травм и аварий у медицинских работников

Дата ___/___/____/, время _____ ч. _____ мин.

Ф.И.О. медработника _____________________________________________________

Должность медработника __________________________________________________

Проводимая манипуляция __________________________________________________

Характер полученных повреждений _________________________________________

Краткое описание обстоятельств аварийной ситуации _______________________

_________________________________________________________________________

Предпринятые меры________________________________________________________

Подпись зав. подразделением _____________________________________________

Подпись ответственного за профилактику ВИЧ-инфекции _____________________

Подпись главной (старшей) медсестры _____________________________________

Приложение 3

Рекомендуемый состав
укладки "Анти-ВИЧ"

1. Зидовудин (азидотимидин)(2) (или его аналоги) - 54 капс. по 100 мг

2. Ламивудин (или его аналоги) - 18 капс. по 150 мг

3. Лопинавир/ритонавир (калетра)(2) (или его аналоги) - 36 табл. по 200/50 мг

4. Ламивудин+Зидовудин (комбивир)(2) (или его аналоги) - 18 капс.

Примечание:

(1) - использовать строго по назначению врача-инфекциониста;

(2) - укладка рассчитана на 3 аварийных случая и прием препаратов в течение 3-х дней;

(3) - препараты, входящие в состав укладки, могут быть заменены на их аналоги из тех же фармакологических групп.

Приложение 4

Рекомендуемая форма информированного согласия на проведение экстренной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции

Я, ______________________________________________, 19 ____ года рождения,

       (фамилия, имя, отчество полностью)

настоящим   подтверждаю свое  добровольное   согласие на проведение   мне

(представляемому) химиопрофилактики ВИЧ-инфекции и/или  химиопрофилактики

вторичных заболеваний следующими препаратами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я подтверждаю, что мне (представляемому) даны полные и всесторонние разъяснения:

что назначенное мне (представляемому) лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний; что терапия не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц;

почему необходимо проведение терапии, разъяснено действие назначаемых мне (представляемому) препаратов и побочные реакции, которые они могут вызвать;

мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с лечащим врачом или лицом, его замещающим (тел.: ____________________).

Я поставил (поставила) в известность лечащего врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я обязуюсь (даю свое добровольное согласие на представляемого) строго в соответствии с предписаниями лечащего врача или лица, его замещающего:

проходить необходимые диагностические исследования: анализ крови общий и биохимический, исследования крови на определение вирусной нагрузки и иммунного статуса, вирусных гепатитов, рентгеновские, ультразвуковые и эндоскопические исследования;

принимать назначенные лекарственные препараты; не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо, не назначенные им препараты (даже если они назначаются другим врачом не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), сообщить об этом лечащему врачу в максимально короткие сроки;

сообщать незамедлительно (в течение суток) лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья (представляемого) во время лечения, если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне (представляемому) препаратов.

Я ознакомлен (ознакомлена), что отказ от лечения, несоблюдение режима приема препаратов, режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья; назначенное мне лечение может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе из-за несоблюдения мною режима приема препаратов или обследования. В случае невыполнения мною предписаний и рекомендаций врача, а также иных разногласий в отношении моего (представляемого) лечения, в отношении меня (представляемого) может быть принято решение о передачи для диспансерного наблюдения и лечения другому лечащему врачу.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество полностью, паспортные данные/место прописки,

                           дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения:                         "____"________________20___года.

Подпись                                  ________________________________

                                                                (подпись)

Расписался в моем присутствии:

                                         ________________________________

Врач __________________________________                         (подпись)

           (должность, ФИО)

Приложение 5

Форма Н-1
(утверждена Постановлением Минтруда РФ
от 24.10.2002 N 73)

Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу

                                                 Утверждаю

                                     ____________________________________

                                         (подпись, ФИО работодателя)

                                    "______"___________________ 20____ г.

                                                    печать

АКТ N ____
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_______________________________________

_________________________________________________________________________

  (число, месяц, год и время, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель),   работником  которой является   (являлся)

пострадавший

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная

   и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности))

_________________________________________________________________________

    (фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения _________________________________

_________________________________________________________________________

3.  Организация, направившая работника __________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая

                           принадлежность)

4. Лица, проводившего расследование несчастного случая: _________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        пол (мужской, женский)

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________

_________________________________________________________________________

                       (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________

                                      (число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж / первичный, повторный________________________________

                                            (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (внеплановый, целевой /нужное подчеркнуть) по

профессии или виду работы, при выполнении которой произошел    несчастный

случай, если не проводился, указать _____________________________________

                                             (число, месяц, год)

Стажировка: с "____" _____________20___ г. по "____"______________20___г.

                            (если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или   виду работы, при   выполнении

которой произошел несчастный     случай:   с "___"____________20___ г. по

"___"___________20___ г.

_________________________________________________________________________

                   (если не проводилось - указать)

Проверка знаний   по   охране   труда по   профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

_________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай___________________________________________________________________

       (краткое описание места происшествия с указание опасных и (или)

_________________________________________________________________________

                         вредных производственных

_________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места

_________________________________________________________________________

                           несчастного случая)

_________________________________________________________________________

    оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

_________________________________________________________________________

   (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

  описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

_________________________________________________________________________

                 с несчастным случаем, наличие средств

_________________________________________________________________________

     защиты, другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной

 иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими

      жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки и т.д.)

8.2. Характер полученных повреждений и  орган, подвергшийся  повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

_________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения________________________________________________________________

          (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

          с заключением и результатами освидетельствования, проведенного

                        в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

 на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых

             актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

   законодательных, иных нормативных, правовых и локальных нормативных

      актов, предусматривающих ответственность за нарушения, явившееся

    причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта, при

 установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень

                    его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица_____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

"______"___________________ 20____ г.

Пояснительная записка
к Методическим рекомендациям "Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях", утвержденным 20.03.2013 г. главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России доктором медицинских наук А.В. Ковалевым

Эпидемия ВИЧ-инфекции в России характеризуется дальнейшим увеличением количества новых случаев инфицирования. В последние годы отмечается повышение уровня смертности среди ВИЧ-инфифцированных. Проявлением сложившейся эпидемической ситуации является увеличение частоты выявления случаев ВИЧ-инфекции в медицинских организациях различного профиля, а также увеличение количества секционных исследований ВИЧ-инфицированных. Это свидетельствует о растущей угрозе заноса в государственные судебно-медицинские экспертные учреждения (ГСМЭУ) ВИЧ-инфекции и, соответственно, возникновения риска инфицирования сотрудников этих учреждений в результате профессиональной деятельности

На настоящий момент отсутствуют какие-либо нормативные правовые документы и методические рекомендации, которые рекомендуют применение профилактических мероприятий в отношении ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ Российской Федерации. Разработанные методические рекомендации устраняют существующий пробел.

В методических рекомендациях авторами: 1) приведены факторы риска заражения медицинских работников; 2) дан анализ аварийности и травматизма при медицинских манипуляциях; 3) освещены общие вопросы профилактики ВИЧ-инфекции при риске профессионального заражения; 4) рекомендована система профилактики ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ; 5) рекомендованы принципы организации работы в ГСМЭУ с ВИЧ-инфицированным материалом; 6) рассмотрен порядок экспресс-диагностики при риске заражения медицинских работников в ГСМЭУ; 7) рекомендована методика организации проведения специфической профилактики ВИЧ-инфекции при риске профессионального заражения.

Методические рекомендации разработаны доктором медицинских наук В.Н. Болеханом, кандидатом медицинских наук П.Г. Джуваляковым, кандидатом медицинских наук, доцентом Д.Г. Зигаленко, доктором медицинских наук Д.С. Кадочниковым, доктором медицинских наук, профессором Е.М. Кильдюшовым, доктором медицинских наук А.В. Ковалёвым (главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России), кандидатом медицинских наук А.Л. Кочояном, кандидатом медицинских наук Е.С. Орловой, доктором медицинских наук, профессором А.И. Мазусом (главным внештатным специалистом по проблемам лечения и диагностики ВИЧ-инфекции Минздрава России), ординатором РЦСМЭ П.В. Минаевой.

Методические рекомендации предназначены для руководителей ГСМЭУ, а также врачей судебно-медицинских экспертов (судебных экспертов), среднего и младшего медицинского персонала ГСМЭУ, студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей государственных образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования.

Главный внештатный специалист по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России

А.В. Ковалев