Приложение N 10. Форма N 40 "Подписка"

Приложение N 10
к приказу Судебного департамента
при Верховном Суде РФ
от 18 марта 2013 г. N 61

Форма N 40

                                Подписка

"___" _________ 20___ г.     Я, ________________________________________

________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, год  рождения, процессуальное положение)

работающий  ___________________________________________________________,

                                  (адрес работы)

проживающий ___________________________________________________________,

даю настоящую подписку _________________________________________________

районному

________________________________________________________________________

городскому                   (наименование суда)

в том, что мне предложено в срок ____________ после вступления судебного

акта в законную силу добровольно оплатить сумму штрафа ________________,

соответствующие  документы,  подтверждающие  факт  оплаты  (квитанция об

оплате и т.д.), представить в суд.

    Я  предупрежден,  что  при  неуплате штрафа по истечении  указанного

срока он будет взыскан в принудительном порядке.

                        ___________________________   __________________

                                 (подпись)                (фамилия)

Подписку отобрал        ___________________________   __________________

                            (фамилия, должность)           (подпись)

"___" __________ 20___ г.