Приложение N 4. Акт об утерянных бланках

Приложение N 4
К Методическим рекомендациям по
выдаче бланков сертификатов
соответствия, бланков приложений к
сертификатам соответствия,
оформленных по единой форме

                                               Утверждаю

                                Руководитель_____________________________

                                                  наименование

                                _________________________________________

                                         органа по сертификации

                                М.П.________________ ____________________

                                      личная подпись   инициалы, фамилия

                                "____"_________________20______г.

Акт
об утерянных бланках

 ______________________________________________________________________

                            (вид бланков)

Акт составлен комиссией в составе:

Председатель комиссии____________________________________________________

                             (должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии___________________________________________________________

                  (должность, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                  (должность, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                  (должность, инициалы, фамилия)

назначенной______________________________________________________________

                    (наименование, номер и дата документа)

N п/п	Номер бланка	Причины, по которым бланк утерян	Лица, причастные к утере бланка	Примечание
1	2	3	4	5

Выводы и предложения комиссии:___________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии:

_______________________  ________________________________

    (личная подпись)            (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

_______________________  ________________________________

   (личная подпись)              (инициалы, фамилия)

_______________________  ________________________________

   (личная подпись)              (инициалы, фамилия)

"___"______________20___ г.