Приложение N 2. Учетная форма N 030-Д/с/у-13 "Карта диспансеризации несовершеннолетнего"

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 72н

 

                                               Медицинская документация

                                             Учетная форма N 030-Д/с/у-13

 

                 Карта диспансеризации несовершеннолетнего

 

     1. Полное        наименование        стационарного        учреждения

________________________________________________________________________.

     1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):_________________

________________________________________________________________________.

     1.2.   Ведомственная   принадлежность:    органы    здравоохранения,

образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть).

     1.3. Юридический адрес стационарного учреждения: ___________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: _____________________

________________________________________________________________________.

     2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

     2.2. Дата рождения: _______________________________________________.

     2.3. Категория  учета  ребенка,  находящегося  в  тяжелой  жизненной

ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся  без  попечения  родителей;

ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории  (нужное

подчеркнуть).

     2.4. На момент проведения диспансеризации находится  в  стационарном

учреждении,  под  опекой,  попечительством,  передан  в  приемную  семью,

передан  в  патронатную  семью,  усыновлен  (удочерена),  другое  (нужное

подчеркнуть).

     3. Полис обязательного медицинского страхования:

     серия ___________ N ______________________.

     Страховая медицинская организация:_________________________________.

     Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________.

     4. Дата поступления в стационарное учреждение: ____________________.

     5.   Причина   выбытия   из   стационарного       учреждения: опека,

попечительство,  усыновление  (удочерение),  передан  в  приемную  семью,

передан в патронатную семью,  выбыл  в  другое  стационарное  учреждение,

выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).

     5.1. Дата выбытия: ________________________________________________.

     6. Отсутствует     на     момент    проведения      диспансеризации:

______________________________________________________ (указать причину).

     7. Адрес места жительства:__________________________________________

________________________________________________________________________.

     8.   Полное   наименование   медицинской   организации,    выбранной

несовершеннолетним (его родителем или иным законным  представителем)  для

получения первичной медико-санитарной помощи:____________________________

________________________________________________________________________.

     9.   Юридический   адрес    медицинской       организации, выбранной

несовершеннолетним (его родителем или иным законным  представителем)  для

получения первичной медико-санитарной помощи: ___________________________

________________________________________________________________________.

     10. Дата начала диспансеризации: __________________________________.

     11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации,

проводившей диспансеризацию: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     12.  Оценка  физического  развития  с  учетом  возраста    на момент

диспансеризации: _________ (число дней) ________ (месяцев) _________ лет.

     12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг) __________; рост (см)

_____________; окружность головы (см) ______________; физическое развитие

нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела,  избыток   массы    тела,

низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

     12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг)_______;

рост (см) ______________; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост  - нужное подчеркнуть).

     13. Оценка психического развития (состояния):

     13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:

     познавательная функция (возраст развития) ______________;

     моторная функция (возраст развития) _____________;

     эмоциональная и социальная (контакт с  окружающим   миром)   функции

(возраст развития) ______________;

     предречевое и речевое развитие (возраст развития) ____________.

     13.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:

     13.2.1.   Психомоторная   сфера:   (норма,       отклонение) (нужное

подчеркнуть).

     13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

     13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное

подчеркнуть).

     14. Оценка полового развития (с 10 лет):

     14.1. Половая формула мальчика: Р _____ Ах _____ Fa ____.

     14.2. Половая формула девочки: Р _____ Ах _____ Ма _____ Me _____;

     характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ______;

menses (характеристика): регулярные,  нерегулярные,  обильные, умеренные,

скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).

     15. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:

     15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ *).

     15.2. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).

     15.2.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

     15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если

"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских

организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта

Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных

медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,

в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта

Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных

медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное

подчеркнуть).

     15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:

да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное

подчеркнуть).

     15.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).

     15.3.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

     15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если

"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских

организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта

Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных

медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,

в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта

Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных

медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное

подчеркнуть).

     15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:

да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное

подчеркнуть).

     15.4. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).

     15.4.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

     15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если

"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских

организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта

Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных

медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,

в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта

Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных

медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное

подчеркнуть).

     15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:

да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное

подчеркнуть).

     15.5. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).

     15.5.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

     15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если

"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских

организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта

Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных

медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,

в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта

Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных

медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное

подчеркнуть).

     15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:

да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное

подчеркнуть).

     15.6. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).

     15.6.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

     15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если

"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских

организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта

Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных

медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,

в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта

Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных

медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное

подчеркнуть).

     15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:

да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное

подчеркнуть).

     15.9.  Группа  состояния  здоровья:  I,  II,  III,  IV,   V (нужное

подчеркнуть).

     16. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:

     16.1. Практически здоров _______________ (код по МКБ).

     16.2. Диагноз __________________________ (код по МКБ):

     16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.2.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

     16.2.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.2.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":

в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных

условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,

в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,

в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных

медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     16.2.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,

нет (нужное подчеркнуть).

     16.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):

     16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.3.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

     16.3.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.3.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":

в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных

условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,

в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,

в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных

медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     16.3.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,

нет (нужное подчеркнуть).

     16.4. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):

     16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.4.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

     16.4.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.4.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":

в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных

условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,

в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,

в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных

медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     16.4.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,

нет (нужное подчеркнуть).

     16.5. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):

     16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.5.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

     16.5.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.5.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":

в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных

условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,

в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,

в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных

медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     16.5.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,

нет (нужное подчеркнуть).

     16.6. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):

     16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.6.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

     16.6.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.6.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях

дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в

муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских

организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":

в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных

условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,

в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,

в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных

медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     16.6.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,

нет (нужное подчеркнуть).

     16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":

     с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена  впервые

(дата)     ____________;     дата     последнего      освидетельствования

_______________________.

     16.7.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

     (некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,

ВИЧ-инфекция; новообразования;  болезни  крови,  кроветворных   органов и

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;  болезни  эндокринной

системы,  расстройства  питания  и  нарушения  обмена  веществ,   из них:

сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том

числе  умственная  отсталость;   болезни   нервной       системы, из них:

церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его

придаточного аппарата;  болезни  уха  и  сосцевидного  отростка;  болезни

системы  кровообращения;  болезни  органов  дыхания,   из     них: астма,

астматический  статус;  болезни  органов  пищеварения;  болезни    кожи и

подкожной клетчатки; болезни  костно-мышечной  системы  и  соединительной

ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные  состояния,   возникающие в

перинатальном периоде; врожденные  аномалии,  из  них:  аномалии  нервной

системы, аномалии системы  кровообращения,  аномалии опорно-двигательного

аппарата; последствия травм,  отравлений  и  других  воздействий  внешних

причин) (нужное подчеркнуть).

     16.7.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:

     умственные; другие психологические; языковые и речевые;  слуховые  и

вестибулярные; зрительные;  висцеральные  и  метаболические  расстройства

питания;  двигательные;  уродующие;  общие  и  генерализованные   (нужное

подчеркнуть).

     16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка инвалида:

     дата назначения: ______________________;

     выполнение на момент диспансеризации: полностью,  частично,  начато,

не выполнена (нужное подчеркнуть).

     16.8.  Группа  состояния  здоровья:  I,  II,  III,  IV,    V (нужное

подчеркнуть).

     16.9. Проведение профилактических прививок:

     привит  по  возрасту**;  не  привит   по   медицинским   показаниям:

полностью, частично; не привит по другим причинам:  полностью,  частично;

нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования

прививки (нужное подчеркнуть):___________________________________________

________________________________________________________________________.

     16.10. Рекомендации по формированию здорового образа  жизни,  режиму

дня,  питанию,   физическому   развитию,   иммунопрофилактике,   занятиям

физической культурой:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     16.11.   Рекомендации   по   диспансерному   наблюдению,    лечению,

медицинской  реабилитации  и  санаторно-курортному  лечению  с  указанием

диагноза (код по  МКБ),  вида  медицинской  организации  и  специальности

(должности) врача: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     17. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 

Врач                    _______________________ _________________________

                              (подпись)           (фамилия и инициалы)

Руководитель

медицинской организации _______________________ _________________________

                              (подпись)           (фамилия и инициалы)

 

     Дата заполнения "____"________________ 20__ г.          М.П.

 

     Примечание:

     Все пункты Карты диспансеризации несовершеннолетнего (далее - карта)

заполняются разборчиво,   при   отсутствии   данных   ставится   прочерк.

Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом, ответственным  за

проведение диспансеризации, руководителем   медицинской   организации   и

заверяется печатью медицинской организации.

 

------------------------------

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

** В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).