Приложение N 4. Форма Медицинского заключения о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой

Приложение N 4
к Порядку прохождения
несовершеннолетними
медицинских осмотров, в том числе при
поступлении в образовательные учреждения и
в период обучения в них, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 декабря 2012 г. N 1346н

                                                                   Форма

                         Медицинское заключение

       о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе

                    для занятий физической культурой

Выдано ________________________________________________________________.

                 (полное наименование медицинской организации)

________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество  несовершеннолетнего  в  дательном   падеже,

                             дата рождения)

______________ о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям

физической   культурой  (ненужное   зачеркнуть)   без   ограничений   (с

ограничениями)   в  соответствии  с  медицинской  группой  для   занятий

физической культурой (не нужное зачеркнуть).

    Медицинская    группа    для    занятий    физической     культурой:

_______________________________________________________________________.

(указывается  в  соответствии  с приложением N 3 к  Порядку  прохождения

несовершеннолетними медицинских  осмотров, в том числе при поступлении в

         образовательные учреждения и в период обучения в них)

_______________________________________  _____________  _______________.

(должность врача, выдавшего заключение)    (подпись)    (фамилия, и.о.)

М.П.

Дата выдачи "___" ___________ 20___ г.