Приложение 3. Заявка на участие в окружном смотре-конкурсе "Город для всех"

Приложение 3
к распоряжению префектуры Южного
административного округа г. Москвы
от 28 февраля 2013 г. N 01-41-47

                                 Заявка

         на участие в окружном смотре-конкурсе "Город для всех"

Полное наименование предприятия (организации, учреждения) ______________

________________________________________________________________________

Год основания предприятия (организации, учреждения) ____________________

Руководитель: __________________________________________________________

Фактический адрес предприятия (организации, учреждения) ________________

________________________________________________________________________

Тел. _______________________________ факс ______________________________

e-mail _________________________________________________________________

Административный округ, район города Москвы в соответствии с юридическим

адресом ________________________________________________________________

Сфера деятельности учреждения __________________________________________

________________________________________________________________________

Укажите вид приспосабливаемого объекта:

     - учреждения социальной защиты;

     - учреждения культуры;

     - учреждения образования (начального, среднего, высшего);

     - медицинские учреждения, включая аптеки;

     - организации физической культуры и спорта;

     - офисные центры и предприятия;

     - учреждения потребительского рынка и торговли;

     - жилые дома;

     - дворовые территории;

     - рекреационные зоны;

     - дорожно-транспортные инфраструктуры;

     - городские организации

Фактический адрес приспособленного объекта (округ, район, улица) _______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Характеристика приспособленного объекта ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                                      Печать организации

                                                      Подпись