Приложение N 3. Форма N 02-ФР. Извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н
(с изменениями от 10 апреля 2015 г.)

      Министерство здравоохранения                          Форма N 02-ФР

           Российской Федерации

_________________________________________

(наименование медицинской организации)

_________________________________________

            (адрес)

_________________________________________

Код медицинской   /-------------------------\

организации       | | | | | | | | | | | | | |

по ОКПО, по ОГРН  \-------------------------/

                          /---------\

              Извещение N | | | | | |

                          \---------/

 об исключении сведений о больном из Федерального регистра лиц, больных

   гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных

    им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации

                   органов и (или) тканей

1. Фамилия, имя, отчество больного, а также фамилия, данная при рождении:

_________________________________________________________________________

                    (заполняется печатными буквами)

                        /---\       /---\     /-------\

2. Дата рождения: число | | | месяц | | | год | | | | |

                        \---/       \---/     \-------/

3. Адрес места жительства    (с   указанием   кода   по   Общероссийскому

классификатору территорий муниципальных образований):____________________

4. Код заболевания по МКБ-10 /---------\

                             | | | | | |

                             \---------/

5. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                       /-------\   /-------------\

                 серия | | | | | N | | | | | | | |

                       \-------/   \-------------/

Кем, когда выдан:________________________________________________________

6. Обоснование для исключения:___________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач, выдавший извещение:________________________ _______________________

                         (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

           /-----\

Код врача: | | | |    телефон:

           \-----/

Заведующий отделением:      ___________________________ _________________

                             (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации:    ___________________________ _________________

                             (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

                /---\        /---\     /-------\

Дата:     число | | |  месяц | | | год | | | | |

                \---/        \---/     \--------

М.П.