• ДОКУМЕНТ

Приложение N 5. Форма N 04-ФР. Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава России от 10 апреля 2015 г. N 181н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н
(с изменениями от 10 апреля 2015 г.)

 

Форма N 04-ФР

 

Сведения
о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

 

Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, ФМБА России_____________________________

 

N п/п

Наименование сведений

Содержание сведений

I

Персональные данные больного

 

1

Фамилия

 

2

Имя

 

3

Отчество

 

3.1

Фамилия, данная при рождении

 

4

Пол

 

5

Дата рождения

 

6

Полис ОМС:

 

6.1

Серия полиса ОМС

 

6.2

Номер полиса ОМС

 

6.3

Название страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС

 

7

Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований

 

8

Адрес места жительства

 

9

Документ, удостоверяющий личность

 

10

Серия документа, удостоверяющего личность

 

11

Номер документа, удостоверяющего личность

 

12

Кем выдан документ, удостоверяющий личность

 

13

Когда выдан документ, удостоверяющий личность

 

14

Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации

 

15

Уникальный номер регистровой записи

 

II

Сведения о заболевании

 

16

Код заболевания

 

17

Код медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр (по ОКПО, по ОГРН)

 

17.1

Наименование медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр

 

18

Дата включения сведений (внесения изменений сведения) о больном в Регистр

 

19

Дата извещения о необходимости исключения сведений о больном из Федерального регистра

 

20

Код медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра (по ОКПО, по ОГРН)

 

20.1

Наименование медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра

 

21

Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)

 

22

Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации

 

22.1

Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид")

 

22.2

Информация о резистентности к проводимой терапии

 

23

Информация о включении сведений о больном в принятую заявку субъекта Российской Федерации для закупки лекарственных препаратов

 

24

Уникальный номер регистровой записи

 

25

Код операции

 

 

Руководитель
______________________ _________________________
     (подпись)                (Ф.И.О.)
Дата "____"__________________ 20____г.

 

Система ГАРАНТ
Информационно-правовое обеспечение ГАРАНТ включает широкий круг инструментов и полезных сервисов для специалистов различных областей.
Узнайте подробнее о наполнении профессиональных комплектов и стоимости информационного обеспечения.
Демо-доступ на 3 дня

Новости

Все новости
18 июля 2025 18:27
IT
Сервис с данными об учебе, работе, льготах будет доступен на госуслугах и в национальном мессенджере.
18 июля 2025 18:15
Общество
Такое требование будет актуально с сентября 2025 года.
18 июля 2025 18:01
Профессия
Советы также касаются процедур осмотра места происшествия и выемки вещественных доказательств.
18 июля 2025 17:30
Общество
Лимит на пункты приема ставок предлагают определять в зависимости от численности населения – не более одного на 100 тыс. человек.
18 июля 2025 16:54
Бюджетный учет
Эксперты обратили внимание на семь важных моментов – проведение инвентаризации, фиксацию признаков "неактива" и др.
18 июля 2025 16:07
Труд
Роструд в своих консультациях последовательно настаивает на таком подходе.
Все новости