Приложение N 2. Форма N 01-ФР. Направление на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н
(с изменениями от 10 апреля 2015 г.)

 

      Министерство здравоохранения                          Форма N 01-ФР

           Российской Федерации

_________________________________________

(наименование медицинской организации)

_________________________________________

            (адрес)

_________________________________________

код медицинской   /-------------------------\

организации       | | | | | | | | | | | | | |

по ОКПО, по ОГРН  \-------------------------/

 

                            /---------\

              Направление N | | | | | |

                            \---------/

    на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном

     в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,

 гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями

 лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,

          лиц после трансплантации органов и (или) тканей

 

1. Серия и номер полиса ОМС /---------------------------------------\

                            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                            \---------------------------------------/

2. Фамилия, имя, отчество, а также фамилия, данная при рождении:

 

_________________________________________________________________________

                    (заполняется печатными буквами)

2.б. Наименование страховой медицинской  организации, выдавшей полис ОМС:

_________________________________________________________________________

                        /---\       /---\     /-------\          /-\   /-\

3. Дата рождения: Число | | | месяц | | | год | | | | | 4. Пол М | | Ж | |

                        \---/       \---/     \-------/          \-/   \-/

5. Адрес   места   жительства  (с  указанием   кода  по   Общероссийскому

классификатору        территорий        муниципальных       образований):

_________________________________________________________________________

6. Место работы, должность (профессия):

_________________________________________________________________________

 

7. Код заболевания по МКБ-10 /---------\  8. Документ,

                             | | | | | |  удостоверяющий

                             \---------/  личность:     _________________

                                                /-------\   /-----------\

                                          серия | | | | | N | | | | | | |

                                                \-------/   \-----------/

Кем выдан:                           Дата выдачи:

___________________                        /---\       /---\    /-------\

                                     число | | | месяц | | |год | | | | |

                                           \---/       \---/    \-------/

8.1. Сведения об инвалидности (в случае установления  группы инвалидности

или категории "ребенок-инвалид"): _______________________________________

9. Гражданин учтен    в  Федеральном   регистре   лиц, имеющих право   на

государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом от

17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"*:

                   /-\

да, нет (указать)  | | Если "да": код категории в соответствии с

                   \-/

                    /-----\

Федеральным законом | | | |

                    \-----/

                     /-------------------------------------\

10. СНИЛС (если "да" | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

в п. 9)              \-------------------------------------/

 

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное

обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с    постановлением

Правительства Российской     Федерации   от    30 июля 1994 г.   N 890 "О

государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении

обеспечения населения    и   учреждений   здравоохранения  лекарственными

средствами и изделиями медицинского назначения"**:

                                                                      /-\

                                                    да, нет (указать) | |

                                                                      \-/

 

12. Обоснование направления: ____________________________________________

 

Врач, выдавший направление: ________________________ ____________________

                            (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

           /-----\

Код врача: | | | |    телефон:

           \-----/

Заведующий отделением: __________________________ ___________________

                        (фамилия, имя, отчество)      (подпись)

 

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации: ________________________ ___________________

                         (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

                /---\        /---\     /-------\

Дата:     число | | |  месяц | | | год | | | | |

                \---/        \---/     \--------

М.П.

 

______________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817, N 29, ст. 3410, N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152, N 30, ст. 3739, N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322, N 53, ст. 7583

** Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 15, ст. 1791; 1995, N 29, ст. 2806; 1998, N 1, ст. 133, N 32, ст. 3917; 1999, N 15, ст. 1824; 2000, N 39, ст. 3880, 2002, N 7, ст. 699