Приложение 1. Форма заявки и проект на участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни "Беги за мной"

Приложение 1
к Положению о Всероссийском конкурсе
молодежных проектов по здоровому образу жизни
"Беги за мной",
утвержденного
приказом Федерального агентства
по делам молодежи
от 31 октября 2012 г. N 308

Страница

1

Представляется в Федеральное агентство по делам молодежи

	Дата поступления
	Регистрационный номер
	Заполняется Федеральным агентством по делам молодежи

Форма заявки
на участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни "Беги за мной"

(номинация конкурса)

Фамилия, имя, отчество участника
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Дата рождения

Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни "Беги за мной"
Наименование проекта
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых реализовывается проект
Краткое описание проекта
Сроки реализации проекта

      Заявитель                _______________    _______________________

                                  (подпись)       (фамилия, инициалы)

дата

ПРОЕКТ
на участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни "Беги за мной"

Номинация конкурса

Наименование проекта

Руководитель проекта
	Ф.И.О. руководителя проекта
	Адрес проживания с индексом
	Городской (с кодом) и мобильный телефоны (обязательно)
	Адрес электронной почты (обязательно)
	Адрес персонального сайта (сайта проекта)
	Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.)

География проекта
	Перечислить все субъекты РФ, на которые распространяется проект

Срок реализации проекта
	Продолжительность проекта (в месяцах)
	Начало реализации проекта (день, месяц, год)
	Окончание реализации проекта (день, месяц, год)

Руководитель проекта __________________________

                                подпись

Дата________________________

Описание проекта

Название проекта

1. Краткая аннотация (не более 0,3 страницы)

2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект Актуальность проекта для молодежи (не более 1 страницы) Для бизнес-проекта вместо описания проблемы указывается описание потребности в данном продукте/услуге, результаты маркетинговых исследований и иное

3. Основные целевые группы, на которые направлен проект

4. Основная цель проекта

5. Задачи проекта

6. Методы реализации проекта (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач)

Количество методов реализации проекта не ограничено

7. Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления, указываются достигнутые и планируемые показатели)

N	Мероприятие	Сроки (дд.мм.гг)	Количественные показатели
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8. Результаты (Описание позитивных изменений, которые произошли в результате реализации проекта и ожидаются в долгосрочной перспективе)
Количественные показатели (указать подробно количественные результаты, включая численность молодежи, вовлеченной в мероприятия проекта)
Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)

9. Методы оценки (описание методов оценки результатов, системы мониторинга и контроля результатов)

10. Опыт работы (укажите Ваш опыт работы по реализации аналогичных проектов в соответствующей сфере деятельности)

11. Резюме основных исполнителей проекта (описание функциональных обязанностей и опыта работы основных исполнителей проекта)
Руководитель проекта
Зам. руководителя
Участник проектной команды

12. Партнерство (партнерство с органами государственной власти и местного самоуправления, коммерческими и некоммерческими организациями в реализации проекта. Укажите наименования организаций, участвующих в финансировании проекта, а также информацию об организациях, в которых запрашивались средства на реализацию проекта)

13. Дальнейшая реализация проекта (укажите, как будет развиваться проект и ресурсные источники на его реализацию, если планируется долгосрочный эффект проекта)

14. Мультипликативность (укажите, как будет (если будет) распространяться опыт по реализации проекта в других регионах)

15. Приложения (Перечислить приложенные материалы: фотографии, видео, презентационные материалы, статьи в СМИ. Указать ссылки на сообщения о проекте и т.д.)

Руководитель проекта ___________________________ Фамилия И.О.