Приложение N 1. Заявка на организацию игровой площадки отборочного тура окружного Чемпионата по интеллектуальной игре "Что? Где? Когда?"

Приложение N 1

к Положению об окружном Чемпионате по

интеллектуальной игре "Что? Где? Когда?"

Заявка
на организацию игровой площадки отборочного тура окружного Чемпионата по интеллектуальной игре "Что? Где? Когда?"

Район __________________________________________________________________

Подача настоящей заявки означает знакомство с документами, регламентирующими проведение Чемпионата, а также требованиями, предъявляемыми к месту проведения отборочного этапа Чемпионата.

Максимальное количество команд __________________________________________

Лицо, ответственное за проведение игры в районе: ________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Мобильный телефон ______________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

Место проведения игр:

Название учреждения: ____________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Заявку заполнил:

____________          _________ ________________

 должность             подпись     расшифровка

"___" _________ 2012 г.

Информация о командах, принимающих участие в отборочном этапе.

Заполнение дипломов участников отборочного этапа осуществляется исключительно на основании информации, представленной в настоящем разделе заявки.

Название команды	Образовательное учреждение	Капитан команды	Руководитель команды