Приложение N 4. Форма заявки на поставку диагностических средств для мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С

Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральная служба исполнения наказаний, а также федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации

Наименование органа или учреждения, представившего заявку:

Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего заявку:

Учреждение-получатель (наименование федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН России):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:

ИНН/КПП учреждения-получателя:

ОКАТО учреждения-получателя:

Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail):

N п/п

Наименование диагностических средств

Переходящий остаток на начало года

Заказываемое количество определений на текущие 12 месяцев

Наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту (находящегося на балансе)

Примечание

1.

Диагностикум по гепатиту В: тест-системы для выявления количества ДНК вируса гепатита В методом ПЦР (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки вируса гепатита В методом ПЦР) методом ПЦР "в реальном времени" для открытого оборудования

2.

Диагностикум по гепатиту С: тест-системы для выявления количества РНК вируса гепатита С (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки вируса гепатита С) методом ПЦР "в реальном времени" для открытого оборудования

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, а также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2012 г. N 1438, и должна представляться через информационную систему Минздрава России по электронному адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздрава России (телефоны консультативной поддержки: 8 (495) 627 24 00*2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17.