Приложение N 3. Форма заявки на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральная служба исполнения наказаний, а также федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации

Наименование органа или учреждения, представившего заявку:

Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего заявку:

Учреждение-получатель (наименование федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН России):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:

ИНН/КПП учреждения-получателя:

ОКАТО учреждения-получателя:

Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail):

N п/п

Наименование диагностических средств

Переходящий остаток на начало года

Заказываемое количество определений на текущие 12 месяцев

Наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту (находящегося на балансе)

Примечание

1

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Тест системы (наборы реагентов, реагенты) для совместного выявления антител к ВИЧ 1,2 и антигена р24 ВИЧ

1.1

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Тест системы (наборы реагентов, реагенты) для совместного выявления антител к ВИЧ 1,2 и антигена р24 ВИЧ-1 для иммуноферментных анализаторов

1.2

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Тест системы (наборы реагентов, реагенты) для совместного выявления антител к ВИЧ 1,2 и антигена р24 ВИЧ-1 для иммунохемилюминесцентного анализатора Abbott ARCHITECT

2

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Тест-системы (наборы реагентов) для выявления и подтверждения антигена р24 ВИЧ-1)

3

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Иммунный блот (тест-системы, наборы реагентов) для определения спектра антител к ВИЧ (рекомбинантный))

4

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Иммунный блот (тест-системы, наборы реагентов) для определения спектра антител к ВИЧ -1 (лизатный))

5

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Иммунный блот (тест-системы, наборы реагентов) для определения спектра антител к ВИЧ-2 (лизатный))

6

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Наборы реагентов (экспересс-тесты, тест-наборы) для выявления антител к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 типов

7

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы для определения иммунного статуса (CD4+))

7.1

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (реагенты in vitro) для определения иммунного статуса на проточном цитофлюориметре FACSCalibur для проведения мониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов)

7.2

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (реагенты in vitro) для определения иммунного статуса на проточном цитофлюориметре FACS Canto II для проведения мониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов)

7.3

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (реагенты) для определения иммунного статуса на проточном цитофлуориметре EPICS XL для проведения мониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов)

7.4

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (реагенты) для определения иммунного статуса на проточном цитофлуориметре Cytomics FC 500 для проведения мониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов)

7.5

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (реагенты) для определения иммунного статуса на проточном цитофлуориметре FACSCount для проведения мониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов)

7.6

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (реагенты) для определения иммунного статуса на проточном цитофлуориметре CyFlow Counter для проведения мониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов)

8

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (наборы реагентов) для определения резистентности (устойчивости) к антиретровирусным препаратам методом секвенирования, валидированные для анализаторов ABI PRIZM 310, 3100-Avant, 3100, 3130XL)

9

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов для выявления ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР для открытого оборудования)

10

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки ВИЧ)

10.1

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов, реагенты для количественного определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 методом ПЦР "в реальном времени" для анализатора Abbott m2000rt)

10.2

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов, реагенты для количественного определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 методом ПЦР "в реальном времени" для анализатора Abbott m2000rt с автоматической пробоподготовкой Abbott m2000sp)

10.3

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки методом ПЦР "в реальном времени" для анализатора Roche COBAS TaqMan с автоматической подготовкой проб на приборе Roche COBAS AmpliPrep)

10.4

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов, реагенты для определения вирусной нагрузки ВИЧ) для количественного определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 методом ПЦР "в реальном времени" для открытого оборудования

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, а также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2012 г. N 1438, и должна представляться через информационную систему Минздрава России по электронному адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздрава России (телефоны консультативной поддержки: 8 (495) 627 24 00*2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17.