- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 апреля 2013 г. N 197н "Об утверждении форм заявок на поставку диагностических средств и антивирусных препаратов, предусмотренных перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, а также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Форма заявки на поставку антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека
Приложение N 1. Форма заявки на поставку антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека
Информация об изменениях:
Приказом Минздрава России от 19 июня 2014 г. N 291н в приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 апреля 2013 г. N 197н
(с изменениями от 19 июня 2014 г.)
Форма
Заявка
на поставку антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека
Утверждаю
Руководитель ФМБА России,
Роспотребнадзора, ФСИН России,
федерального государственного
учреждения, оказывающего
медицинскую помощь,
подведомственного
Минздраву России
___________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________
(дата)
М.П.
|
Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральная служба исполнения наказаний, а также федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации | |||||||||
|
Наименование органа или учреждения, представившего заявку: | |||||||||
|
Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего заявку: | |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
Учреждение-получатель (наименование федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН России): | |||||||||
|
| |||||||||
|
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: | |||||||||
|
ИНН/КПП учреждения-получателя: | |||||||||
|
ОКАТО учреждения-получателя: | |||||||||
|
Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail): | |||||||||
|
N п/п |
Наименование антивирусных препаратов |
Единицы измерения (лекарственная форма, форма выпуска, дозировка) |
Переходящий остаток на начало года |
Заказываемое количество препаратов на текущие 12 месяцев (таблеток, капсул, ампул, флаконов) |
Примечание |
||||
|
Сокращенное наименование |
международное непатентованное наименование |
общее количество заказываемых препаратов |
в том числе |
||||||
|
для лечения |
для профилактики вертикальной передачи ВИЧ |
||||||||
|
продолжающих лечение |
начинающих лечение |
|
|||||||
|
1. |
ABC |
Абакавир |
таблетки 300 мг |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
ABC |
Абакавир |
раствор для приема внутрь 20 мг/мл, флаконы 240 мл |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
ABC/Z DV/3TC |
Абакавир + Зидовудин + Ламивудин |
таблетки 300 мг + 300 мг+150 мг |
|
|
|
|
|
|
|
4. |
АВС/3ТС |
Абакавир + Ламивудин |
таблетки 600 мг + 300 мг |
|
|
|
|
|
|
|
5. |
ATV |
Атазанавир |
капсулы 200 мг |
|
|
|
|
|
|
|
6. |
ATV |
Атазанавир |
капсулы 150 мг |
|
|
|
|
|
|
|
7. |
ATV |
Атазанавир |
капсулы 300 мг |
|
|
|
|
|
|
|
8. |
DRV |
Дарунавир |
таблетки 600 мг |
|
|
|
|
|
|
|
9. |
DRV |
Дарунавир |
таблетки 400 мг |
|
|
|
|
|
|
|
10. |
ddl |
Диданозин |
капсулы 250 мг |
|
|
|
|
|
|
|
11. |
ddl |
Диданозин |
капсулы 400 мг |
|
|
|
|
|
|
|
12. |
ddl |
Диданозин |
порошок для приготовления раствора для приема внутрь (для детей), флаконы 2,0 г |
|
|
|
|
|
|
|
13. |
ddl |
Диданозин |
капсулы 125 мг |
|
|
|
|
|
|
|
14. |
ZDV |
Зидовудин |
раствор для инфузий 10 мг/мл, флакон 20 мл |
|
|
|
|
|
|
|
15. |
ZDV |
Зидовудин |
капсулы 100 мг |
|
|
|
|
|
|
|
16. |
ZDV |
Зидовудин |
таблетки 300 мг |
|
|
|
|
|
|
|
17. |
ZDV |
Зидовудин |
раствор для приема внутрь 50 мг/5 мл, флаконы 200 мл |
|
|
|
|
|
|
|
18. |
ZDV/3TС |
Ламивудин + Зидовудин |
таблетки 150 мг + 300 мг |
|
|
|
|
|
|
|
19. |
IDV |
Индинавир |
капсулы 400 мг |
|
|
|
|
|
|
|
20. |
3TC |
Ламивудин |
таблетки 100 мг |
|
|
|
|
|
|
|
21. |
3TC |
Ламивудин |
таблетки 150 мг |
|
|
|
|
|
|
|
22. |
3ТС |
Ламивудин |
раствор для приема внутрь 10мг/мл, флаконы 240 мл |
|
|
|
|
|
|
|
23. |
LPV/RTV |
Лопинавир + Ритонавир |
таблетки 100 мг + 25 мг |
|
|
|
|
|
|
|
24. |
LPV/RTV |
Лопинавир + Ритонавир |
таблетки 200 мг + 50 мг |
|
|
|
|
|
|
|
25. |
LPV/RTV |
Лопинавир + Ритонавир |
раствор для приема внутрь 80 мг + 20 мг/мл, флаконы 60 мл |
|
|
|
|
|
|
|
26. |
NVP |
Невирапин |
таблетки 200 мг |
|
|
|
|
|
|
|
27. |
NVP |
Невирапин |
суспензия для приема внутрь 50 мг/5 мл, флакон 240 мл |
|
|
|
|
|
|
|
28. |
NFV |
Нелфинавир |
таблетки 250 мг |
|
|
|
|
|
|
|
29. |
NFV |
Нелфинавир |
порошок для приема внутрь 50 мг/г, флаконы 144,0 г |
|
|
|
|
|
|
|
30. |
RAL |
Ралтегравир |
таблетки 400 мг |
|
|
|
|
|
|
|
31. |
RTV |
Ритонавир |
капсулы 100 мг |
|
|
|
|
|
|
|
32. |
SQV |
Саквинавир |
таблетки 500 мг |
|
|
|
|
|
|
|
33. |
D4T |
Ставудин |
капсулы 30 мг |
|
|
|
|
|
|
|
34. |
D4T |
Ставудин |
капсулы 40 мг |
|
|
|
|
|
|
|
35. |
D4T |
Ставудин |
порошок для приготовления раствора для приема внутрь 1 мг/мл, флаконы 260 мл |
|
|
|
|
|
|
|
36. |
fAPV |
Фосампренавир |
таблетки 700 мг |
|
|
|
|
|
|
|
37. |
fAPV |
Фосампренавир |
суспензия для приема внутрь 50 мг/мл флаконы 225 мл |
|
|
|
|
|
|
|
38. |
Ф-АЗТ |
Фосфазид |
таблетки 200 мг |
|
|
|
|
|
|
|
39. |
Т20 |
Энфувиртид |
лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения 90 мг/мл, флаконы |
|
|
|
|
|
|
|
40 |
ETV |
Этравирин |
таблетки 100 мг |
|
|
|
|
|
|
|
41 |
EFV |
Эфавиренз |
таблетки 200 мг |
|
|
|
|
|
|
|
42 |
EFV |
Эфавиренз |
таблетки 600 мг |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, а также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2012 г. N 1438, и должна представляться через информационную систему Минздрава России по электронному адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздрава России (телефоны консультативной поддержки: 8 (495) 627 24 00*2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17. | |||||||||
Исполнитель ____________________ ______________________ ______________
(подпись) (ФИО) (дата)
Телефон, факс, e-mail исполнителя: _______________________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ