Приложение N 3. Форма приложения к государственному жилищному сертификату о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 3

                                                                    Форма

           Приложение к государственному жилищному сертификату

   о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

 серия ______ N________

 численность семьи владельца сертификата (без учета владельца

 сертификата) ____________________, в том числе:

              (количество цифрами)

(продолжение)
N п/п	родственные отношения к владельцу сертификата	фамилия и инициалы	год рождения

 Сертификат выдан ______________________________________________________

                        (наименование органа исполнительной власти,

                                  выдавшего сертификат)

 Дата выдачи "__" ______________ 20___ г.

 ________________________________ ________________ _____________________

           (должность)                (ф.и.о.)           (подпись)

 М.П.

         - - - - - - - - - - - линия отреза - - - - - - - - - - -

       Корешок приложения к государственному жилищному сертификату

   о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

 серия _______ N_______

 С  условиями  участия   в   подпрограмме   "Выполнение   государственных

 обязательств по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,  установленных

 федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на

 2011-2015 годы и сведениями, содержащимися в сертификате, ознакомлены:

(продолжение)
N п/п	родственные отношения к владельцу сертификата	фамилия и инициалы	год рождения	номер паспорта, кем и когда выдан	подписи членов семьи владельца сертификата или их представителя

 Достоверность сведений, содержащихся в сертификате, проверил(а),

 сертификат получил(а):

 ______________________________________ __________________ _____________

      (подпись владельца сертификата         (ф.и.о)          (дата)

      или его представителя)

 Орган, осуществляющий вручение сертификата ____________________________

                                                (наименование органа,

 _______________________________________________________________________

                  осуществляющего вручение сертификата)

 Сертификат  выдал(а),  документы,  послужившие  основанием  для   выдачи

 сертификата,  и  достоверность  сведений,  содержащихся  в  сертификате,

 проверил(а):

 _____________________________________ _________________________________

      (подпись лица,                               (ф.и.о.)

      вручившего сертификат)

 Учетное дело N________

 М.П.