Приложение 10. Акт

Приложение 10

Акт

Мы, ниже подписавшиеся: представитель треста ____________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, должность, фамилия, имя и отчество)

представитель заказчика(застройщика) ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование заказчика, должность, фамилия, имя и отчество)

и производитель работ строительной организации __________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование подрядчика, должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что за период с __________________________

______________________________________ по заказу строительной организации

произвели исполнительную контрольно-геодезическую съемку ________________

__________________________________ на участке от ________________________

     (название коммуникации)

улицы дома ______, общей протяженностью __________, уложенного в открытую

траншею.  Перед  производством  исполнительной   контрольно-геодезической

съемки строительной организацией тресту _________________________________

были представлены проектные  чертежи  в  виде  проектного  плана  М 1:500

трассы и проектного профиля, составленные _______________________________

_________________________________________________________________________

На основании  результатов  исполнительной контрольно-геодезической съемки

уложенного в траншею ____________________________________________________

                                 (название коммуникации)

и  сличения  их  с  проектными  и  исполнительными  чертежами установлено

следующее: ______________________________________________________________

                              (название коммуникации)

в  плановом  отношении  уложен  в  соответствии  с  проектом.  Поперечные

отклонения оси ____________________________ в местах разошлись с проектом

                  (название коммуникации)

в пределах ______________________________, в остальных случаях на меньшие

величины  (см.  приложенную  сличительную  ведомость),  что  находится  в

пределах установленных допусков.

При сличении абсолютных отметок _________________________________________

                                        (название коммуникации)

у  его  узлов  с  проектным  профилем  фактические  отметки  разошлись  с

проектными от _______ до _______ при предельном допуске _________________

Значения  отклонений   фактических  отметок   от  проектных  приведено  в

прилагаемой сличительной ведомости.

Общее заключение

На   основании   результатов   произведенной   проверки  и  сличения их с

утвержденными нормами допусков следует считать __________________________

___________________________ уложенным правильно в соответствии с рабочими

  (название коммуникации)

чертежами, на основании этого ___________________________________________

представляется право произвести засыпку траншей по согласованию с отделом

технической инспекции.

Приложение: 1. Сличительная ведомость на 2 листах.

2. Схематический чертеж отклонений от проекта (прикладывается в случае недопустимых отклонений).

Настоящий акт составлен в трех экземплярах,  из  них 1-й экз. для  треста

________________________, 2-й - для _____________________________________

                                         (наименование заказчика)

и 3-й - для ________________________________, которые вручены подписавшим

              (наименование исполнителя)

настоящий акт.

Представитель треста ______________________________________

Представитель _____________________________________________

                       (наименование заказчика)

Представитель _____________________________________________

                      (наименование подрядчика)