Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения вступления в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения вступления в брак
лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Запрос принят __________ 20__ года N _______      Руководителю муниципалитета

____________________________________________  внутригородского муниципального

   Ф.И.О., должность, контактный телефон,     образования ___________________

 подпись ответственного за прием (получение)  в городе Москве

                   запроса                    И.О.Ф.

Результат    предоставления    муниципальной

услуги получен ___________________ 20__ года

Заявитель ______________/___________________

             подпись         расшифровка

                                 Запрос

   о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения вступления

            в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

     Прошу разрешить ___________________________________________________,

                             фамилия, имя, отчество (полностью),

_________________________________________________________________________

                       число, месяц и год рождения

место жительства ___________________________________, контактный телефон,

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

гражданство _________________ вступить в брак с _________________________

________________________________________________________________________,

     фамилия, имя, отчество (полностью), число, месяц и год рождения

место жительства ___________________________, гражданство _______________

     Уважительная причина для вступления в брак _________________________

________________________________________________________________________.

     Документы,    необходимые    для   получения  муниципальной  услуги,

прилагаются.

     Результат    предоставления    муниципальной  услуги  прошу  (нужное

подчеркнуть):

     1)  выдать  лично  в  муниципалитете внутригородского муниципального

образования в городе Москве или моему представителю;

     2) направить почтовым отправлением по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

Заявитель               _______________/______________________

                            подпись           расшифровка

Представитель заявителя _______________/______________________

                            подпись           расшифровка