Приложение N 4. Рекомендуемый образец заявления о выдаче дубликата лицензии

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 24 апреля 2013 г. N 179

Рекомендуемый образец

Бланк организации лицензиата

В ______________________________________ (указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), в который представляется заявление)

Заявление
от "___" __________ ____ г. N _________
о выдаче дубликата лицензии

      Юридическое лицо

      Полное наименование ______________________________________________;

      Сокращенное наименование (если имеется) __________________________;

      Адрес местонахождения ____________________________________________;

                                юридический адрес лицензиата

      Телефон ________, адрес электронной почты (если имеется) __________

      Прошу выдать дубликат лицензии N ___ со сроком действия с __________

по ______________________,  выданной  на  осуществление  следующего  вида

деятельности: __________________________________________________________.

      Объект на котором или в отношении которого планируется осуществлять

деятельность: ___________________________________________________________

      Основания для выдачи ______________________________________________

         (информация приводится в соответствии с пунктом 44 Положения о

            лицензировании деятельности в области использования атомной

                 энергии, утвержденного постановлением Правительства

                     Российской Федерации от 29.03.2013 N 280)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя)

      ОГРН _____________________________________________________________,

            (государственный регистрационный номер записи о создании

            юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

          внесения сведений о юридическом лице в единый государственный

                          реестр юридических лиц)

      ИНН ______________________________________________________________,

          (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

           о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

      Сведения об уплате государственной пошлины ________________________

                              (номер и дата платежного поручения, размер

                                   уплаченной государственной пошлины)

      Приложение:            Бланк лицензии N _____ (прилагается в случае

                             порчи лицензии)

    ___________________________  _______________  _______________________

     (наименование должности)       (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.