Приложение N 5. Рекомендуемый образец заявления о внесении изменений в условия действия лицензии

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 24 апреля 2013 г. N 179

Рекомендуемый образец

Бланк организации лицензиата

В ______________________________________ (указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), в который представляется заявление)

Заявление
от "___" __________ ____ г. N _________
о внесении изменений в условия действия лицензии

      Юридическое лицо

      Полное наименование ______________________________________________;

      Сокращенное наименование (если имеется) __________________________;

      Адрес местонахождения ____________________________________________;

                                юридический адрес лицензиата

      Телефон _________, адрес электронной почты (если имеется) _________

      Прошу внести изменения в условия действия лицензии N _____ со сроком

действия с __________ по __________, выданной на осуществление следующего

вида деятельности: _____________________________________________________.

      Объект на котором или в отношении которого планируется осуществлять

деятельность: ___________________________________________________________

      Предложения по изменению условий действия лицензии: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя)

      ОГРН _____________________________________________________________,

            (государственный регистрационный номер записи о создании

            юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

          внесения сведений о юридическом лице в единый государственный

                          реестр юридических лиц)

      ИНН ______________________________________________________________.

          (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

           о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

      Приложение:      1. Опись документов на ____ л.

                       2. Комплект документов в соответствии с описью

    ___________________________  _______________  _______________________

     (наименование должности)       (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.