Приложение 1. Запрос о внесении в реестр парковочных разрешений многодетных семей г. Москвы записи о парковочном разрешении многодетной семьи/сведений об аннулировании парковочного разрешения многодетной семьи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 5 мая 2014 г. N 240-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Внесение в реестр
парковочных разрешений многодетных семей
города Москвы записи о парковочном
разрешении многодетной семьи и сведений
об аннулировании парковочного разрешения
многодетной семьи"
(с изменениями от 5 мая 2014 г.)

                                                   Генеральному директору

                                    Государственного казенного учреждения

                                             города Москвы "Администратор

                                   Московского парковочного пространства"

Дата ____________________

                                 Запрос

               о внесении в реестр парковочных разрешений

     многодетных семей города Москвы записи о парковочном разрешении

   многодетной семьи/сведений об аннулировании парковочного разрешения

                            многодетной семьи

     Прошу  предоставить  мне  государственную  услугу:  внести  в реестр

парковочных    разрешений   многодетных  семей  города  Москвы  запись  о

парковочном  разрешении  многодетной  семьи/сведения  об    аннулировании

парковочного разрешения многодетной семьи (нужное подчеркнуть).

Данные заявителя:

Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество _________________

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа: ____________ Серия: ____________ N документа: ____________

Кем выдан: _____________________________ Когда выдан: ___________________

СНИЛС: _________________________________

Дата рождения: _________________________

Пол: ___________________________________

Место жительства:

_________________________________________________________________________

Данные представителя (заполните имеющиеся данные):

Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество _________________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Тип документа: ____________ Серия: ____________ N документа: ____________

Кем выдан: _____________________________ Когда выдан: ___________________

Место жительства:

_________________________________________________________________________

Данные  о  транспортном  средстве  (ТС)  (указывается  не  более   одного

транспортного средства):

Марка и государственный регистрационный знак ТС: ________________________

Все поля являются обязательными для заполнения.

     В  целях  предоставления  государственной  услуги  даю  согласие  на

обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

     Уведомление   о  результате  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по

электронной    почте    в   форме  электронного  документа/представить  с

использованием    государственной    информационной    системы    "Портал

государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы" в форме

электронного    документа/уведомить    по    телефону   (номер  телефона:

____________) (в том числе путем направления SMS) (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме запроса и документов, необходимых для

предоставления  государственной  услуги,  прошу:  вручить  лично  в форме

документа  на  бумажном  носителе/направить  по электронной почте в форме

электронного    документа/представить  с  использованием  государственной

информационной  системы  "Портал  государственных  и  муниципальных услуг

(функций)  города  Москвы"  в  форме  электронного документа/уведомить по

телефону  (номер  телефона:  ____________) (в том числе путем направления

SMS) (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично  в  форме  документа  на  бумажном  носителе/направить  по

электронной    почте    в   форме  электронного  документа/представить  с

использованием    государственной    информационной    системы    "Портал

государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы" в форме

электронного    документа/уведомить    по    телефону   (номер  телефона:

____________) (в том числе путем направления SMS) (нужное подчеркнуть).

Телефон: ___________________________ E-mail: ____________________________

     Поля  являются  обязательными  для  заполнения только в случае, если

заявитель  выбрал соответствующий (по телефону, электронной почте) способ

уведомления  о  предоставлении государственной услуги, об отказе в приеме

запроса  и  документов,  о приостановлении предоставления государственной

услуги, об отказе в предоставлении государственной услуги.

Подпись _______________________________/________________________________/

Служебные отметки

Запрос поступил: Дата: вх. N: ФИО и подпись лица, принявшего запрос

Внесена запись в реестр парковочных разрешений многодетных семей города Москвы: (характер записи: внесена запись о разрешении/аннулировано разрешение

Дата: