Приложение 1. Заявка на участие в окружном смотре-конкурсе "Город для всех"

Приложение 1

к Положению

Заявка
на участие в окружном смотре-конкурсе "Город для всех"

Полное наименование предприятия (организации, учреждения) _______________

____________________________________________________________________ _____

Год основания предприятия (организации, учреждения) _____________________

Руководитель: ___________________________________________________________

Фактический адрес предприятия (организации, учреждения) _________________

____________________________________________________________________ _____

Тел. _____________________________ факс ___________________

e-mail _______________________________________

Административный округ города Москвы в соответствии с юридическим адресом

____________________________________________________________________ _____

Сфера деятельности учреждения ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Укажите вид приспосабливаемого объекта:

- учреждения социальной защиты;

- учреждения культуры;

- учреждения образования (начального, среднего, высшего);

- медицинские учреждения, включая аптеки;

- учреждение физической культуры и спорта;

- учреждения потребительского рынка и торговли:

- офисные центры и помещения предприятий;

- жилые дома;

- дворовые территории;

- рекреационные зоны;

- дорожно-транспортные инфраструктуры;

- округ, район, улица.

Характеристика приспособленного объекта: ________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Фактический адрес приспособленного объекта:______________________________

____________________________________________________________________ _____

Северо-Восточный административный округ города Москвы

Дата	Печать организации Подпись