Приложение 2. Формы представления проектов (заявления и карты проекта) на Всероссийский конкурс молодежных проектов, сведений о достижениях в реализации проекта

Приложение 2

Утверждены
приказом Федерального агентства
по делам молодежи
от 17 декабря 2012 г. N 338

Форма "А"

Дата поступления: /    /12/2012

Исходящий электронный адрес: @

Регистрационный номер: N     /

(дата поступления, E-mail, регистрационный номер заполняются Росмолодежью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов

      Я, ________________________________________________________________

                     (указать полностью фамилию, имя и отчество)

прошу  принять  к  рассмотрению  по  номинации   Всероссийского  конкурса

молодежных проектов

(номер номинации и название номинации согласно приложению 2 Распоряжения)

мой проект

                               (название проекта)

на соискание лауреата Всероссийского конкурса молодежных проектов.

О себе сообщаю следующие персональные данные, необходимые для проведения Конкурса и в случае признания лауреатом перечисления денежного поощрения в виде премии.

Почтовый адрес с         000 000

индексом ________________________________________________________________

Контактный телефон +7 ___________________________________________________

Адрес электронной почты @ _______________________________________________

К заявлению мною прилагаются сканированные копии:

1) паспорта гражданина Российской Федерации - разворот с фотографией и страницы с отметками о регистрации по месту жительства;

2) справки из банка с указанием номера расчетного/лицевого счета претендента на участие в конкурсе и реквизитов банка (наименование банка, БИК, номер корреспондентского счета).

С распоряжением Правительства Российской Федерации "О Всероссийском конкурсе молодежных проектов" и с положением "О порядке организации и проведения Всероссийского конкурса молодежных проектов" ознакомлен. С условиями конкурса и предоставления премии согласен.

Настоящим даю согласие Федеральному агентству по делам молодежи или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия во Всероссийском конкурсе молодежных проектов. В случае признания лауреатом Конкурса даю согласие на информирование общественности о лауреатах Конкурса и их проектах, а также использование представленных текстов, графических изображений, фото- и видеоматериалов.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов, подтверждаю.

"   " декабря 2012 г.                    ____________/___________________

                                            (подпись/фамилия и инициалы)

Форма "Б"

КАРТА ПРОЕКТА

* Пункты обязательные для заполнения

Номинация Конкурса*
Название проекта*
Проектная группа	Руководитель проекта
	Ф.И.О. (указать полностью) автора или руководителя проекта*
	Адрес фактического проживания*
	000 000
	Городской (с кодом) или мобильный телефоны*
	Адрес электронной почты*
	Адрес персонального сайта (сайта проекта)
	Адреса социальных сетей (ЖЖ, Вконтакте, Твиттер, и др.)
	Место учебы или работы*
	Команда проекта* (Ф.И.О., функциональные обязанности и опыт работы основных исполнителей проекта)
	1.
	2.
	3.
География проекта	Субъекты Российской Федерации, в которых реализуется проект*
Период реализации проекта*	Продолжительность проекта (в месяцах)
	Начало реализации проекта (день, месяц, год)
	Окончание реализации проекта (день, месяц, год)
Ресурсы проекта*	Затраченные средства (в рублях)
	Запрашиваемая сумма (в рублях)
	Имеющаяся сумма (в рублях)
	Предполагаемая сумма софинансирования (в рублях) проекта за счет средств региональных и местных бюджетов с указанием наименования органа государственной власти и/или местного самоуправления, участвующих в финансировании проекта
	Предполагаемая сумма софинансирования (в рублях) проекта за счет внебюджетных источников с указанием наименования организаций, участвующих в финансировании проекта
	Полная стоимость проекта (в рублях)
	Команда проекта (кол-во человек)
	Помещение
	Оборудование
	Партнерство (соглашения с органами государственной власти и местного самоуправления, коммерческими и некоммерческими организациями в реализации проекта)
	Запрос ресурсов (необходимые ресурсы для акселерации проекта)

Описание проекта
Аннотация* (описание продукта, технологии, услуги не >0,3 стр.)
Актуальность* (решаемые общественно значимые проблемы и /или потребность в продукте и услуге, не >1 стр.)
Целевые группы* (на которые направлен проект)
Цель проекта*
Задачи проекта*	1) 2) 3) ...
Методы реализации проекта* (способы реализации проекта, ведущие к решению поставленных задач)
Календарный план реализации проекта* (основные мероприятия)	Мероприятие	Сроки (дд.мм.гг)		Количественные показатели
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	...
Смета расходов* (статьи, на которые планируется потратить денежную часть премии)	Статья расходов	Стоимость (ед.), руб.	Кол-во единиц		Всего, руб.
	ИТОГО:
Результаты*	Достигнутые результаты (позитивные изменения, произошедшие в результате реализации проекта) Количественные показатели (указать основные количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятия проекта)
	Качественные показатели (укачать подробно качественные изменения)
	Ожидаемые результаты (позитивные изменения, которые произойдут по завершению проекта) Количественные показатели (указать основные количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятия проекта)
	Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)
Методы оценки* (способы оценки результатов)
Опыт работы* (опыт по реализации аналогичных проектов)
Мультипликативность* (как и где может распространяться опыт по реализации проекта в других регионах)
Демонстрация проекта*	Информация о проекте в сети Интернет (укажите название материалов и ссылки на них)
	Презентация проекта на молодежных мероприятиях (укажите название, дату и место проведения мероприятий)

Форма "В"

Дата поступления: /   /   /2013

Исходящий электронный адрес: @

Регистрационный номер: N      /

(дата поступления и регистрационный номер заполняются Росмолодежью)

Отчет о реализации проекта

Номинация Конкурса
Название проекта
Руководитель проекта	Ф.И.О. (указать полностью) автора или руководителя проекта
	Место учебы или работы
	Адрес фактического проживания
	000 000
	Городской (с кодом) или мобильный телефоны
	Адрес электронной почты
	@
Стадия реализации проекта	Продолжительность проекта (в месяцах)
	Начало реализации проекта (день, месяц, год)
	Окончание реализации проекта (день, месяц, год)
Ресурсы проекта	Затраченные средства на реализацию проекта, основные статьи расходов (в рублях)
	Иные привлеченные ресурсы для реализации проекта
Мероприятия проекта	Мероприятие	Дата (дд.мм.гг)	Количественные показатели
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	...
Результаты проекта (позитивные изменения, произошедшие в результате реализации проекта)	Количественные показатели (указать основные количественные результаты, включая численность молодежи, вовлеченной в мероприятия проекта)
	Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)
Портфолио проекта (перечень прилагаемых материалов по итогам реализации проекта и/или презентация в формате PowerPoint)