Приложение А (обязательное). Наряд-допуск на производство газоопасных работ

Приложение А
(обязательное)

Наряд-допуск на производство газоопасных работ

                        Наряд-допуск N______________

                    на производство газоопасных работ

"_____"________________20_____г.                           Срок хранения:

                                                           1 год

     1 Наименование организации__________________________________________

_________________________________________________________________________

     2 Должность, инициалы,  фамилия лица, получившего  наряд-допуск   на

производство газоопасных работ

_________________________________________________________________________

     3 Адрес места производства работ____________________________________

_________________________________________________________________________

     4 Состав бригады____________________________________________________

                            (должность, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                  (должность, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                  (должность, инициалы, фамилия)

     5 Дата и время начала работ_________________________________________

     Дата и время окончания работ________________________________________

     6 Технологическая   последовательность   основных    операций    при

выполнении работ

_________________________________________________________________________

   (перечисляется технологическая последовательность операций

_________________________________________________________________________

           в соответствии с действующими инструкциями;

_________________________________________________________________________

        допускается применение типовых нарядов-допусков

_________________________________________________________________________

          руководителю работ под личную подпись)

     7 Работа   разрешается   при   выполнении следующих   основных   мер

безопасности

_________________________________________________________________________

   (перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,

_________________________________________________________________________

             которыми следует руководствоваться)

     8 Средства общей и  индивидуальной защиты,   которые обязана   иметь

бригада

_________________________________________________________________________

(наименование средств, должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица,

_________________________________________________________________________

    проводившего проверку готовности средств индивидуальной защиты

_________________________________________________________________________

          к выполнению работ и умению ими пользоваться)

     9 Результаты анализа воздушной  среды на содержание газа в  закрытых

помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ

_________________________________________________________________________

        (должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица,

                     производившего замеры)

     10 Наряд-допуск выдал_______________________________________________

                           (должность, инициалы, фамилия, личная подпись

                                 лица, выдавшего наряд-допуск)

     11 С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил

_________________________________________________________________________

        (должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица,

                   получившего наряд-допуск)

     12 Инструктаж   состава   бригады    по проведению    работ и  мерам

безопасности

Инициалы, фамилия	Должность, профессия	Личная подпись в получении инструктажа	Примечание
1	2	3	4

13 Изменения в составе бригады

Инициалы, фамилия лица, выведенного из состава бригады	Причина изменений	Дата, время	Инициалы, фамилия лица, введенного в состав бригады	Должность, профессия	Дата, время
1	2	3	4	5	6

14 Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам безопасности

Инициалы, фамилия	Должность	Личная подпись в получении инструктажа	Примечание
1	2	3	4

15 Продление наряда-допуска

Дата и время		Инициалы, фамилия и должность лица, продлившего наряд-допуск	Личная подпись	Инициалы, фамилия и должность руководителя работ	Личная подпись
начала работы	окончания работы
1	2	3	4	5	6

     16 Заключение руководителя по окончании газоопасных работ___________

_________________________________________________________________________

    (перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания)

_________________________________________________________________________

(личная подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)