Приложение Р (рекомендуемое). Акт технического обследования подземного газопровода

Приложение Р
(рекомендуемое)

Акт технического обследования подземного газопровода

____________________________________________

(наименование эксплуатационной организации)

Срок хранения:

постоянно

Акт
технического обследования подземного газопровода

Акт места производства работ:____________________________________________

                            (адреса газопроводов, объединенных паспортом)

     1 Давление газа в газопроводе, МПа__________________________________

     2 Длина газопровода, м: межпоселкового______________________________

распределительного__________________________ввода________________________

     3 Состояние изоляции проверялось____________________________________

     Обнаружено мест "индикаций" прибора_________________________________

     4 Герметичность газопровода проверялась_____________________________

     Обнаружено мест "индикаций" прибора_________________________________

     На места повреждения изоляции прилагаются эскизы N__________________

     на_______листах.

     На места обнаруженных утечек газа прилагаются эскизы N______________

     на________листах.

     5 В процессе производства работ было вырыто___________________шурфов

     Выявлены дефекты____________________________________________________

     На места повреждения изоляции прилагаются эскизы N__________________

     На места обнаруженных утечек газа прилагаются эскизы N______________

с привязками к постоянным ориентирам.

Личная подпись производителя работ_______________________________________

     6 Очередное приборное обследование технического состояния подземного

газопровода необходимо произвести в____________году.

Начальник службы (участка)___________  _______________ __________________

                           должность    личная подпись инициалы, фамилия

"_____"__________________20_____г.

Производитель работ__________  ____________________   ___________________

                   должность     личная подпись        инициалы, фамилия

"_____"________________20_____г.

     Примечание - При обследовании изоляции и герметичности газопровода с

помощью приборов в пунктах 3 и 4 необходимо  указать  тип и N прибора,  а

также N свидетельства о поверке.

            Эскиз N___________к акту N___________________

             места повреждения изоляции (утечки газа)

     На газопроводе___________давления, местоположение___________________

     Фиксировано прибором________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (тип прибора, характеристика повреждения, характеристика грунта,

                     краткие сведения о ремонте)

Эскиз составил_________________ _______________ _________________________

                  должность      личная подпись     инициалы, фамилия

"_____"________________20___г.