Приложение М (рекомендуемое). Акт технического обслуживания газопровода

Приложение М
(рекомендуемое)

Акт технического обслуживания газопровода

___________________________________________               Срок хранения:

(наименование эксплуатационной организации)                       3 года

                               Акт N ____

                 технического обслуживания газопровода

Объект газификации        ______________________________________________

Адрес объекта газификации ______________________________________________

Дата и время начала и окончания работ __________________________________

Руководитель работ _____________________________________________________

                               (должность, инициалы, фамилия)

Состав бригады _________________________________________________________

                            (должность, инициалы, фамилия)

________________________________________________________________________

                     (должность, инициалы, фамилия)

Работа  производится в соответствии с производственной инструкцией N ___

Инструктаж о мерах безопасности получили _____________ _________________

                                        личная подпись инициалы, фамилия

                                        ______________ _________________

                                        личная подпись инициалы, фамилия

Выполнено  техническое   обслуживание  наружного  газопровода  (отметить

нужное):

        /-\

        | |    стального

        \-/

        /-\

        | |     медного

        \-/

внутреннего газопровода (отметить нужное):

        /-\

        | |    стального

        \-/

        /-\

        | |    медного

        \-/

        /-\

        | |    металлополимерного

        \-/

        /-\

        | |    гибких рукавов

        \-/

Устранены неисправности:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

В результате проведенного технического обслуживания (отметить нужное):

        /-\

        | |    не выявлена необходимость проведения ремонта

        \-/

        /-\    выявлена необходимость проведения ремонта и составлена

        | |    ремонтная заявка N ___ от _______

        \-/

        /-\    произведено отключение газоиспользующего оборудования и

        | |    составлен акт N ___ от _______

        \-/

        /-\

        | |    произведен ремонт в аварийном порядке

        \-/

        /-\

        | |    другое

        \-/

Руководитель работ           ______________    _________________________

                             личная подпись        инициалы, фамилия