Приложение У (рекомендуемое). Разрешение на остановку газоиспользующего оборудования

Приложение У
(рекомендуемое)

Разрешение на остановку газоиспользующего оборудования

                            Разрешение

         на остановку газоиспользующего оборудования N ____

"___" _________ 20___ г.

    Разрешаю остановку газоиспользующего оборудования __________________,

                                    (вид газоиспользующего оборудования)

установленного в _______________________________________________________

                      (наименование предприятия, цеха, котельной)

________________________________________________________________________

      (должность, инициалы, фамилия лица, получившего разрешение)

по причине _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Меры безопасности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Разрешение выдал   ___________  ________________  ______________________

                    должность    личная подпись     инициалы, фамилия

С мерами безопасности ознакомлен,

разрешение получил ___________  ________________  ______________________

                    должность    личная подпись     инициалы, фамилия