Приложение П (рекомендуемое). Акт отключения бытового газоиспользующего оборудования

Приложение П
(рекомендуемое)

Акт отключения бытового газоиспользующего оборудования

___________________________________________               Срок хранения:

(наименование эксплуатационной организации)                    постоянно

                               Акт N ____

          отключения бытового  газоиспользующего оборудования

    "___" _________ 20___ г.

    Ввиду ______________________________________________________________

                               причина отключения

в квартире N ____ дома N ____ корпус ____ по ул. _______________________

у потребителя газа _____________________________________________________

                                  (инициалы, фамилия)

представителем эксплуатационной организации ____________________________

                                          (должность, инициалы, фамилия)

в ____ ч ____ мин. в присутствии _______________________________________

отключено газоиспользующее оборудование ________________________________

________________________________________________________________________

             (наименование, количество, способ отключения)

Представитель

эксплуатационной организации ________________    _______________________

                              личная подпись        инициалы, фамилия

Потребитель газа             ________________    _______________________

                              личная подпись        инициалы, фамилия

Газоиспользующее оборудование подключено "___" _________ 20___ г.

представителем

эксплуатационной организации ____________________________ ______________

                             должность, инициалы, фамилия личная подпись

на основании ___________________________________________________________

                                   (основание)

Представитель

эксплуатационной организации _______________    ________________________

                             личная  подпись        инициалы, фамилия

Потребитель газа             _______________    ________________________

                             личная  подпись        инициалы, фамилия

Примечание - Акт составляется в двух экземплярах, один из которых выдается на руки потребителю газа.