Приложение Ц (рекомендуемое). Акт аварийно-диспетчерского обслуживания сети газопотребления

Приложение Ц
(рекомендуемое)

Акт аварийно-диспетчерского обслуживания сети газопотребления

___________________________________________               Срок хранения:

    (газораспределительная организация)                        постоянно

                               Акт N ____

       аварийно-диспетчерского обслуживания сети газопотребления

Заявка в АДС N _________________  Выезд аварийной бригады ___ ч ___ мин.

Принята _________ ___ ч ___ мин.

    (число, месяц, год)

    Мы, нижеподписавшиеся, _____________________________________________

составили настоящий акт в том, что по адресу: __________________________

________________________________________________________________________

   произошла авария, инцидент (нужное подчеркнуть) при использовании

__________________________________________________________________ газа.

(природного  газа, СУГ от резервуарной  групповой,  индивидуальной

                        баллонной установки)

    Характер происшествия ______________________________________________

                       (взрыв, пожар, воспламенение, удушье, отравление,

                                     травмирование и т.п.)

Последствия происшествия: ______________________________________________

________________________________________________________________________

        (характер разрушения, наличие и число пострадавших)

    Состояние (целостность) сети газопотребления:

    - газопроводов _____________________________________________________

    - газоиспользующего оборудования ___________________________________

    Сведения о пострадавших:

Фамилия, имя, отчество	Возраст	Характер травмы

Предварительное заключение о причинах аварии, несчастного случая: ______

________________________________________________________________________

Состав работ, выполненных при аварийно-диспетчерском обслуживании ______

________________________________________________________________________

Произведено отключение: ________________________________________________

                         (газопровода, газоиспользующего оборудования)

__________________________________ с установкой заглушки на газопроводе.

Время отключения ____ час ___ мин.

Ответственное лицо _____________________________________________________

                   (инициалы, фамилия лица, под ответственность которого

                           передана  заглушка на газопроводе)

    Работа АДС закончена в ____ час ____ мин ___________________________

                                                (число, месяц, год)

    Руководитель аварийной бригады  _______________  ___________________

                                     личная подпись   инициалы, фамилия

Члены аварийной бригады             _______________  ___________________

                                     личная подпись   инициалы, фамилия

                                    _______________  ___________________

                                     личная подпись   инициалы, фамилия

Акт принят

на учет    _____________________________________.  "__" ________ 20__ г.

           (личная  подпись,  инициалы,  фамилия

               лица, принявшего акт на учет)