Приложение Д (рекомендуемое). Акт ввода в эксплуатацию сети газопотребления

Приложение Д
(рекомендуемое)

Акт ввода в эксплуатацию сети газопотребления

________________________                                  Срок хранения:

        заказчик                                             постоянно

                             Акт N _______

               ввода в эксплуатацию сети газопотребления

"___" _________ 20___ г.

Газораспределительная организация ______________________________________

Объект газификации        ______________________________________________

Адрес объекта газификации ______________________________________________

Разрешение на  пуск газа для  ввода  в эксплуатацию сети газопотребления

N _____ от _______________

Должность, инициалы, фамилия руководителя работ по пуску газа __________

Состав бригады:

а) _____________________________________________________________________

б) _____________________________________________________________________

в) _____________________________________________________________________

г) _____________________________________________________________________

                     (должность, инициалы, фамилия)

Наряд-допуск к производству газоопасных работ N ___ от __________

Дата и время начала работ    ____________________________________

Дата и время окончания работ ____________________________________

Технологическая  последовательность  основных  операций  при  выполнении

работ устанавливается производственной инструкцией N ___________________

Принятые меры безопасности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение руководителя работ:

Сеть газопотребления введена  в эксплуатацию, не введена в  эксплуатацию

(ненужное зачеркнуть) по причине _______________________________________

________________________________________________________________________

Бытовое  газоиспользующее  оборудование  не  введено  в  эксплуатацию  в

следующих квартирах многоквартирного дома:

Номер квартиры	Вид бытового газоиспользующего оборудования	Причина	Принятые меры безопасности

Первичный инструктаж по безопасному пользованию газом в быту проведен:

Инициалы, фамилия потребителя газа	Личная подпись потребителя газа

Руководитель работ по пуску газа  ______________   _____________________

                                  личная подпись     инициалы, фамилия

Заказчик                          ______________   _____________________

                                  личная подпись     инициалы, фамилия