Приложение Н (рекомендуемое). Акт ремонта газопровода

Приложение Н
(рекомендуемое)

Акт ремонта газопровода

___________________________________________               Срок хранения:

(наименование эксплуатационной организации)                       3 года

                               Акт N ____

                          ремонта газопровода

Объект газификации _____________________________________________________

Адрес объекта      _____________________________________________________

Дата и время начала и окончания работ __________________________________

Ремонтная заявка N ____ от ___________

Руководитель работ _____________________________________________________

                               (должность, инициалы, фамилия)

Состав бригады     _____________________________________________________

                               (должность, инициалы, фамилия)

                   _____________________________________________________

                               (должность, инициалы, фамилия)

Работы производились в соответствии с производственной инструкцией N ___

Инструктаж о мерах безопасности получили _____________ _________________

                                        личная подпись инициалы, фамилия

                                        ______________ _________________

                                        личная подпись инициалы, фамилия

Выполнен ремонт наружного, внутреннего газопровода (нужное подчеркнуть):

        /-\

        | |    стального

        \-/

        /-\

        | |    медного

        \-/

        /-\

        | |    металлополимерного

        \-/

    Заключение руководителя работ:

    В результате проведенного ремонта устранены неисправности: _________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Руководитель работ  ___________________   __________________________

                          личная подпись          инициалы, фамилия