Приложение 18 (рекомендуемое). Наряд-допуск на проведение газоопасных работ

Приложение 18
(рекомендуемое)

Наряд-допуск на проведение газоопасных работ

Наименование объекта, адрес______________________________________________

Срок хранения:

1 год

                                                                          "УТВЕРЖДАЮ"

                                                           _________________________________________

                                                            (технический руководитель, должность)

                                                           _________________________________________

                                                                (наименование организации)

                                                                 "____"______________20______г.

                                                           _____________________________________

                                                              (инициалы, фамилия, личная подпись)

                                                                              М.П.

                                       Наряд-допуск N________________

                                   на проведение газоопасных работ

1 Наименование объекта ____________________________________________________________________________

2 Место проведения работы__________________________________________________________________________

                                  (помещение, здание, участок, наружная установка)

3 Вид выполняемых работ____________________________________________________________________________

4 Ответственный за подготовительные работы_________________________________________________________

                                                 (должность, инициалы, фамилия)

5 Ответственный за проведение работ________________________________________________________________

                                                  (должность, инициалы, фамилия)

6 Перечень мероприятий по подготовке объекта к проведению газоопасных работ и последовательность их

проведения

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Приложения:________________________________________________________________________________________

                              (наименование схем, эскизов)

7 Перечень мероприятий, обеспечивающих безопасное проведение работ_________________________________

8 Перечень средств индивидуальной защиты и режим работы____________________________________________

9 Мероприятия, согласованы со службой техники безопасности___________ ___________ _________________

                                                          должность,    личная        дата

                                                          инициалы,    подпись

                                                          фамилия

10 Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа

Дата проведения работ (число, месяц, год)	Инициалы, фамилии членов бригады	Должность	С условиями работ ознакомлен, инструктаж получил, личная подпись	Инструктаж провел, должность, инициалы, фамилия, личная подпись
1	2	3	4	5

11 Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ

Дата и время отбора проб (число, месяц, год, часы, минуты)	Место отбора проб	Компоненты		Концентрация		Заключение по результатам анализа	Должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица, проводившего анализ
				допустимая	фактическая
1	2	3	4	5	6	7	8

12 Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно наряду-допуску выполнены

Ответственный за подготовительные работы (должность, инициалы, фамилия, личная подпись, дата)	Ответственный за проведение газоопасных работ (должность, инициалы, фамилия, личная подпись, дата)

13.1 Возможность производства работ подтверждаю:__________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

   (должность, инициалы, фамилия, личная подпись представителя службы техники безопасности,

                                      дата, время)

13.2 К производству работ допускаю:

Ответственный ____________________________________________________________________________________

                            (инициалы, фамилия, личная подпись, дата, время)

14 Срок действия наряда-допуска продлен

Дата и время проведения работ (число, месяц, год, часы, минуты)	Результат анализа воздушной среды (лабораторного или автоматического)	Возможность производства работ подтверждаю		Представитель службы техники безопасности	Старший мастер
		ответственный за проведение работ	сменный мастер

15 Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт___________________________________________

                                                        (личная подпись, инициалы, фамилия лица,

                                                   ответственного за проведение работ, дата, время)