Приложение 4 (рекомендуемое). Акт о проведении дегазации

Приложение 4
(рекомендуемое)

Акт
о проведении дегазации

_________________________________________________________________________

                (наименование технических устройств)

Адрес объекта____________________________________________________________

Наименование объекта_____________________________________________________

Комиссия, назначенная____________________________________________________

                       (наименование эксплуатационной организации)

решением от "_____" __________________20____г. приказ N _________________

в составе:

- председателя - представителя эксплуатационной организации

_________________________________________________________________________

                (должность, инициалы, фамилия)

- членов комиссии - представителей

пусконаладочной организации______________________________________________

                              (должность, инициалы, фамилия)

                                 УСТАНОВИЛА

на ______________________________________________________________________

               (наименование технических устройств)

проведена дегазация______________________________________________________

                       (указать наименование среды дегазации)

По результатам продувки, выполненной "_____"________________20_____г.,  в

течение_________ч давлением _________МПа содержание не превышает (указать

допустимое содержание среды,   используемой для продувки,   в продувочном

газе).

                               РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

_________________________________________________________________________

                 (наименование технических устройств)

_________________________________________________________________________

готовы (не готовы) к проведению ремонтных работ.

(ненужное зачеркнуть)

Председатель комиссии   ___________________   _______________________

                         личная подпись          инициалы, фамилия

Члены комиссии          ___________________   _______________________

                         личная подпись          инициалы, фамилия

                        ___________________   _______________________

                         личная подпись          инициалы, фамилия

                        ___________________   _______________________

                         личная подпись          инициалы, фамилия