Приложение N 4. Заявление на отзыв аккредитации

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма

Исх. N __________ В ФСФР России

от "__" ________ ___

Заявление
на отзыв аккредитации

_________________________________________________________________________

    (полное наименование аккредитованного лица на русском языке)

_________________________________________________________________________

                (дата государственной регистрации,

_________________________________________________________________________

      основной государственный регистрационный номер, орган,

   осуществивший государственную регистрацию аккредитованного лица)

_________________________________________________________________________

  (идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки

                            на учет)

_________________________________________________________________________

              (юридический адрес аккредитованного лица)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес аккредитованного лица)

_________________________________________________________________________

               (фактический адрес аккредитованного лица)

настоящим просит отозвать аккредитацию на осуществление функций оператора

товарных поставок по собственной инициативе.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

(Наименование должности

руководителя или                  (подпись)            (И.О. Фамилия)

уполномоченного лица

претендента)

М.П.