Приложение N 1. Заявление на получение аккредитации в качестве лица, осуществляющего функции оператора товарных поставок

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма

Исх. N _________           В ФСФР России

от "___"____________

Заявление
на получение аккредитации в качестве лица, осуществляющего функции оператора товарных поставок

_________________________________________________________________________

            (полное наименование претендента на русском языке)

_________________________________________________________________________

                (дата государственной регистрации,

_________________________________________________________________________

  основной государственный регистрационный номер, орган, осуществивший

                 государственную регистрацию претендента)

_________________________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика; код причины

                        постановки на учет)

_________________________________________________________________________

                   (юридический адрес претендента)

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес претендента)

_________________________________________________________________________

                    (фактический адрес претендента)

просит аккредитовать в качестве лица, осуществляющего функции   оператора

товарных поставок в следующей сфере     деятельности   (указывается сфера

деятельности (организованный   рынок,   внебиржевой   рынок)   и перечень

товаров, по которым претендент намерен осуществлять указанные функции):

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

(Наименование должности

руководителя или                    (подпись)          (И.О. Фамилия)

уполномоченного лица

претендента)

М.П.