Приложение N 1. Акт о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица, входившего в состав Российской антарктической экспедиции, и месте такого погребения

Приложение N 1

Утверждено
приказом Министерства
природных ресурсов и экологии РФ
от 3 апреля 2013 г. N 119

Форма

                               АКТ N _____

 о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица, входившего в состав

     Российской антарктической экспедиции, и месте такого погребения

                                    Дата составления "__" _______ 20__ г.

 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей), погибшего(ей) __________________

 ________________________________________________________________________

 2. Дата рождения: число _____, месяц ____________________, год _____

 3. Дата смерти: число _____, месяц _______________, год _____, время ___

 4. Документ установленной формы о смерти: серия _____ N ________________

 от __________ выдан ____________________________________________________

                                (кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

 5. Место погребения: ___________________________________________________

                   (станция, географические координаты, другие сведения)

 6. Условия погребения: _________________________________________________

 7. Дата погребения: число _____, месяц _______________, год _____

                                     Начальник российской антарктической

                                       станции (сезонной полевой базы)

                                     ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     ___________________________________

                                                  (подпись)

                                        "__" ________________ 20__ г.

Примечание: Настоящий акт составляется в двух экземплярах, один из которых приобщается к личному делу умершего (погибшего), а второй направляется оператором супругу или близким родственникам умершего (погибшего) (при их наличии).